多囊卵巢綜合征
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多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦女常見的內(nèi)分泌疾病且大多引起生殖障礙，其發(fā)病率占育齡婦女的 5%-10%。近幾年的研究已廣泛認(rèn)識到 PCOS的婦女存在不同程度的胰島素抵抗，且胰島素抵抗伴發(fā)高胰島素血癥引起許多臨床癥狀，如雄激素水平過高、生殖紊亂、代謝紊亂、痤瘡、多毛等。由于存在胰島素抵抗患 PCOS的婦女動脈硬化和心血管疾病發(fā)病的危險因素增加。目前認(rèn)為 PCOS患者的胰島素抵抗（IR）主要發(fā)生在胰島素作用的經(jīng)典靶器官——骨骼肌、脂肪、肝臟等，而生殖異常主要發(fā)生在卵巢組織。
多囊卵巢綜合征是青年已婚婦女不孕的主要因素之一。是由月經(jīng)調(diào)節(jié)失常所產(chǎn)生的一種綜合征，這類病人具有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖，雙側(cè)卵巢呈囊性增大。本病首先于1935年由SteinLeventhal兩人描述，所以多囊卵巢綜合征又被稱為SteinLeventhal綜合征。
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多囊卵巢綜合征癥狀
多囊卵巢綜合征的典型病例，可有如下表現(xiàn):
①月經(jīng)失調(diào)：主要是閉經(jīng)，絕大多數(shù)為繼發(fā)性閉經(jīng)，閉經(jīng)前常有月經(jīng)稀發(fā)或過少，偶有月經(jīng)頻發(fā)或過多者。
②不孕：由于月經(jīng)失調(diào)和無排卵，常致不孕，月經(jīng)失調(diào)和不孕常是就診的主要原因。
③多毛與肥胖：由于體內(nèi)雄激素分泌過多，可伴有多毛和肥胖，毛發(fā)分布有男性化傾向，多毛現(xiàn)象常不為病人注意，僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)。
④雙側(cè)卵巢增大：少數(shù)病人可通過婦科檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢比正常大1～3倍，有堅韌感。大多數(shù)病人增大的卵巢需經(jīng)輔助檢查如B超等發(fā)現(xiàn)，不易為臨床檢查所觸及。
多囊卵巢綜合征的病因
多囊卵巢綜合征的病因尚不清楚,可能與以下三方面因素有關(guān):
③腎上腺皮質(zhì)功能紊亂。
另外，有人觀察到，患有多囊卵巢綜合征的病人可有X型性染色體異常，如嵌合型45XX/45XO,或常染色體16、21或22的異常。有人認(rèn)為與常染色體的顯性遺傳有關(guān)，也有人認(rèn)為是性染色體的顯性遺傳。
病理
典型的多囊卵巢呈雙側(cè)硬化性多囊性變。大體觀卵巢被呈纖維化或膠元性增厚、堅韌、光滑，而呈牡蠣色或灰白色發(fā)光增強(qiáng)。體積較正常增大2倍。
卵巢剖面可見被膜下多量直徑2～7mm囊狀卵泡或較大潴留卵泡囊腫。鏡檢卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞少而稀疏，卵泡膜細(xì)胞增生。閉鎖卵泡增多，極罕見有黃體和白體。
臨床表現(xiàn)
一、月經(jīng)失調(diào) 表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)者僅占5％，而51～77％患者，呈現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，初潮年齡正?；蜓舆t，繼而月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少或閉經(jīng)。仍有規(guī)律月經(jīng)者12％，功血伴黃體不健康22～29％。
二、不孕 74％（35～94％）系慢性無排卵所致。
三、多毛 69％（17～83％），多見于口唇、下頜頰側(cè)、下腹、恥上、股內(nèi)側(cè)和小腿外側(cè)，并伴有痤瘡、脂溢和脫發(fā)。多毛與高雄激素血癥非同步。（Lobo 1983）.
四、肥胖 41％（16～49％），多始于青春期前后，漸進(jìn)性，此與高雄激素血癥同化作用和性腺外雌激素促進(jìn)細(xì)胞肥胖大所致。
五、卵巢增生 50～75％，為雙側(cè)對稱性多囊性增大2～4倍，或為子宮體積1/3～1/4為多囊型，亦有20～30％卵巢并不增大呈硬化型。
六、合并癥 據(jù)統(tǒng)計≤40歲子宮內(nèi)膜癌患者中19～25％合并PCOS。約14％PCOS在14歲內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌?！ ?/p>
多囊卵巢綜合癥的診斷依據(jù)
(1)臨床表現(xiàn):
①發(fā)生于育齡婦女,22～31歲約占85%。
②月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)約占60%，無排卵月經(jīng)、月經(jīng)過多、過頻或功能性子宮出血者約占20%。
③多毛，約占70%，以上唇、兩臂、下肢為顯著，乳周、下腹中線可有1至數(shù)根長毛。
④肥胖，約占30%，或只有體重增加，而肥胖不明顯。
⑤不孕，約占75%，以原發(fā)性不孕較多見。
⑥婦科檢查，約67%的病人可觸及一側(cè)或雙側(cè)卵巢。
(2)B超見雙側(cè)卵巢均大于正常子宮的1/4以上，內(nèi)有多個囊性卵泡。
(3)激素測定：促黃體生成素/促卵泡生成激素≥3，有診斷意義，雌酮水平往往超過雌二醇水平。雄激素水平高，而孕激素水平偏低。促黃體生成素及雌二醇都沒有正常排卵前的高峰。約30%的病人催乳素也增高。
(4)腹腔鏡檢查：卵巢包膜增厚呈珍珠色，表面不平者約占73%，卵巢增大者約占80%，卵巢包膜下有多個卵泡散在，使卵巢表面稍突出者約占71%，卵巢表面血管增多者約占64%。
(5)取卵巢組織活檢，發(fā)現(xiàn)包膜較正常增厚約2～5倍，厚薄不均。皮質(zhì)下有發(fā)育至不同程度的卵泡，直徑約2～6mm，少數(shù)可達(dá)到甚至超過10mm，卵泡內(nèi)膜細(xì)胞增生及黃素化，缺乏或偶見黃體或白體。
根據(jù)上述(1)、(2)項即可考慮診斷多囊卵泡綜合癥，檢查項目越多，診斷的準(zhǔn)確率越高。
多囊卵巢綜合癥的治療方法
多囊卵巢綜合征治療的目的主要是建立有排卵的正常月經(jīng)周期，恢復(fù)生育能力，消除多毛。一旦建立了正常的月經(jīng)周期，就能受孕，卵巢也不再產(chǎn)生過多雄激素，多毛也隨之消失?；謴?fù)正常月經(jīng)周期的治療方法如下。
(1)克羅米芬，也叫氯菧酚，舒經(jīng)芬?，F(xiàn)在一致認(rèn)為多囊卵巢綜合癥的治療首選克羅米芬?？肆_米芬能誘導(dǎo)下丘腦釋放促性腺激素釋放激素，繼而促進(jìn)垂體釋放卵泡刺激素，促進(jìn)卵泡正常發(fā)育。卵泡刺激素濃度增高是誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征病人排卵的關(guān)鍵?？肆_米芬治療能使80%以上病人排卵。具體用法從月經(jīng)周期第5天開始，每天1次，每次50毫克，連用5天。通常在用藥后7一10天出現(xiàn)排卵。若治療1個2個周期無效，加到每天100毫克，共5天。用藥中測基礎(chǔ)體溫(見307問)，觀察有無排卵性雙相曲線。
(2)卵巢楔形切除，即楔形切除部分卵巢。在克羅米芬問世之前，多囊卵巢綜合癥的治療方法是卵巢楔形切除。療效明顯。多數(shù)病人在手術(shù)后很快排卵受孕?，F(xiàn)在有了克羅米芬，卵巢楔形切除術(shù)已很少使用，只保留在藥物治療無效者。
多囊卵巢綜合癥的危害
多囊卵巢綜合征最顯著的特征是無排卵。由于沒有排卵，所以卵巢只分泌雌激素和雄激素，而不分泌孕激素。雌激素刺激子宮內(nèi)膜增生。而孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌反應(yīng)。如果子宮內(nèi)膜長期受雌激素的作用而無孕激素的作用，就會發(fā)生子宮內(nèi)膜增生過長和子宮內(nèi)膜癌。另外，也是因為多囊卵巢綜合征患者不能排卵，所以她們無法自然懷孕，多囊卵巢綜合征患者是最常見的不孕癥患者。
高雄激素血癥是多囊卵巢綜合征的另外一個重要特征。多囊卵巢綜合征患者的卵巢分泌大量的雄激素，從而使她們出現(xiàn)雄激素過多的表現(xiàn)，包括長胡須、陰毛過多、痤瘡過多等。這些情況可能會對婦女的外貌造成不良影響。
近年還發(fā)現(xiàn)許多多囊卵巢綜合征患者有高胰島素血癥，高胰島素血癥患者容易出現(xiàn)糖尿病及心腦血管疾病，因此多囊卵巢綜合征也是糖尿病及心腦血管疾病的高危因素。
多囊卵巢綜合征是由下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂引起的，不屬于器質(zhì)性疾病。因此在一般情況下不需要手術(shù)治療。
多囊卵巢綜合征的診斷
一、激素測定
（一）促性腺激素：約75％患者LH升高，FSH正?；蚪档?，LH/FSH≥3。
（二）甾體激素
1、雄激素，包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由于SHBG降低使游離態(tài)雄激素升高。
2、雌激素總量可達(dá)140pg/ml，雄二醇相當(dāng)于卵泡早期水平約60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。
3、腎上腺DHEAS生成增加，血漿濃度≥3.3μg/ml，17羥孕酮也增高（正常<200ng/dL），然若≥800ng/dl應(yīng)考慮為遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，21羥化酶或11β羥化酶缺陷。若處200～800ng/dl者，應(yīng)作ACTH試驗（Cotrosyn0.25mg iv）注藥后60分鐘17羥孕酮升高者為先天性腎上腺皮質(zhì)增生。
（三）催乳素（PRL）：約25～40％患者≥25ng/ml。
（四）胰島素（insulin）；空腹胰島素升高≥14mu/L，IGF-I升高（正常120mmol/L），血漿IGF-I結(jié)合蛋白質(zhì)降低（正常<300ng/mL）。
（五）阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：β-促脂素、β-內(nèi)啡肽和β-MSH升高，ACTH正?；蛏?。TSH和GH正常。
激素改變
雄激素過多是多囊卵巢綜合征的基本特征，多囊卵巢綜合征尚可有以下激素的明顯升高,包括睪丸酮,游離睪丸酮,雄稀二酮,LH,LH/FSH比值，游離雌二醇,雌酮及空腹胰島素。)激素改變雄激素過多是多囊卵巢綜合征的基本特征，多囊卵巢綜合征尚可有以下激素的明顯升高,包括睪丸酮,游離睪丸酮,雄稀二酮,LH,LH/FSH比值，游離雌二醇,雌酮及空腹胰島素。
二、超聲檢查
雙側(cè)卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強(qiáng)。被膜下可見數(shù)目較多，直徑2～9mm囊狀卵泡一側(cè)或者兩側(cè)各有10各以上。圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為項鏈征。卵巢間質(zhì)回聲不均，子宮內(nèi)膜肥厚，應(yīng)注意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。
目的觀察卵巢和腎上腺形態(tài)、大小，以鑒別再高雄激素血癥原因。
四、診刮和子宮內(nèi)膜病檢
凡≥35歲患者，應(yīng)作常規(guī)診刮和內(nèi)膜病檢，以了解內(nèi)膜組織學(xué)變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長），并排除內(nèi)膜癌。
五、內(nèi)窺鏡
包括陷窩鏡和腹腔鏡，以直接觀察卵巢形態(tài)學(xué)或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。
七、剖腹探查
以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行?！ ?/p>
多囊卵巢綜合征的并發(fā)癥
可并發(fā)子宮內(nèi)膜癌2型糖尿病高血壓心血管疾病等。
多囊卵巢綜合征與相似疾病的鑒別診斷
1.多囊卵巢的鑒別，多囊卵巢并非多囊卵巢綜合征的特征，尚可能是許多腺外或其他腺體病灶所產(chǎn)生表現(xiàn)之一，引起類似于PCOS的臨床表現(xiàn)，需加以鑒別。
2.多毛與毛發(fā)增多癥的病因鑒別女性多毛(伴或不伴男性化)的病因很多，但其共同特點是存在雌激素相對不足和雄激素(或其作用)增多，使血雄激素升高或雌激素/雄激素比值下降，偶爾也可由于組織對雄激素的敏感性增高所致，部分病人伴有一定程度的男性化表現(xiàn)。
根據(jù)詳細(xì)的病史、體查和必要的實驗室檢查與特殊檢查，病因鑒別一般不難。臨床上要首先確定是否有高雄激素血癥。
3.遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生
4.分泌雄激素腫瘤
5.泡膜細(xì)胞增殖癥
6.高泌乳素血癥
7.庫欣綜合征
多囊卵巢綜合征與血壓的關(guān)系
多囊卵巢綜合癥患者存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，可直接致大血管損傷，提高交感神經(jīng)興奮性引起高血壓。
高血壓多發(fā)生在多囊卵巢綜合征患者的晚期。還有研究認(rèn)為多囊卵巢綜合癥肥胖患者的收縮壓較消瘦患者及同齡正常人比較有明顯升高。
多囊卵巢綜合征患者存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，可直接致大血管損傷，提高交感神經(jīng)興奮性引起高血壓：高胰島素血癥可引起糖、脂代謝紊亂，產(chǎn)生肥胖，影響血黏度，引起高血壓。
因此，多囊卵巢綜合征的治療主要針對提高胰島素敏感性和降低高雄激素血癥，減輕體重，改善糖、脂代謝紊亂，降低血黏度等原發(fā)病。
多囊卵巢綜合征飲食注意
中醫(yī)認(rèn)為，多囊卵巢綜合征主要與腎的先天稟賦不足、脾胃后天運化失調(diào)以及肝氣郁結(jié)有關(guān)。多囊卵巢綜合征患者的飲食是非常重要的，合理的飲食習(xí)慣是輔助治療的關(guān)鍵?；颊叩娘嬍骋饲宓苊庑晾贝碳さ娘嬍?，需要避免甜食，綠豆、螃蟹、柿子也最好不要吃。
多囊卵巢綜合征患者在注意飲食的同時應(yīng)放松心情，建立治病信心，耐心治療。年輕婦女患有本病者而未經(jīng)治療，到中、老年時患2型糖尿病的幾率很高。未經(jīng)治療的本病被認(rèn)為是進(jìn)行性的綜合征，一旦出現(xiàn)，終身存在。因此，患病后應(yīng)改變生活方式，調(diào)整飲食，控制體重，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。
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