子宮內(nèi)膜增生
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疾病名稱：子宮內(nèi)膜增生
疾病別名：hyperplasia endometrii
疾病分類：婦產(chǎn)科
目錄 |
疾病概述
子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，故被列為癌前病變。但根據(jù)長期觀察，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長的時間間隔以后可能發(fā)展為癌。子宮內(nèi)膜增生常見于35 歲以上中年婦女?！ ?/p>
癥狀
月經(jīng)失調(diào)是本病的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止。一般稱之為無排卵功血。生殖期無排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀。 疾病描述 子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，故被列為癌前病變。但根據(jù)長期觀察，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長的時間間隔以后可能發(fā)展為癌。子宮內(nèi)膜增生有單純增生、復(fù)雜增生及不典型增生3 種類型?！ ?/p>
癥狀體征
1.年齡 子宮內(nèi)膜增生可發(fā)生在任何年齡，青春期、生殖期、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期均可發(fā)生。這種年齡特點(diǎn)對于診斷及治療都有重要的參考意義。對于＜40歲患者診斷癌時要慎重，而對于老年重度增生患者要警惕癌變的可能。
2.癥狀 月經(jīng)失調(diào)是本病的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止。一般稱之為無排卵功血。生殖期無排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀。
疾病病因
1.內(nèi)源性雌激素
(1)不排卵：在青春期女孩、圍絕經(jīng)婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環(huán)節(jié)失調(diào)、多囊卵巢綜合征等，都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜較長期地持續(xù)性受雌激素作用，無孕激素對抗，缺少周期性分泌期的轉(zhuǎn)化，長期處于增生的狀態(tài)。北京協(xié)和醫(yī)院41 例40 歲以下子宮內(nèi)膜不典型增生患者中，其內(nèi)膜除了有灶性不典型增生以外，其他內(nèi)膜80%以上無分泌期；基礎(chǔ)體溫測定結(jié)果70%為單相型。故大多數(shù)患者無排卵。
(2)肥胖：在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮；脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng)，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續(xù)性雌激素的影響。
(3)內(nèi)分泌功能性腫瘤：內(nèi)分泌功能性腫瘤是罕見的腫瘤，但在北京協(xié)和醫(yī)院的研究統(tǒng)計(jì)中屬內(nèi)分泌功能性腫瘤的占7.5%。垂體腺的促性腺功能不正常，卵巢顆粒細(xì)胞瘤也是持續(xù)性分泌雌激素的腫瘤。
2.外源性雌激素
(1)雌激素替代療法(Estrogen replacement therapy ERT)：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，由于雌激素缺乏而有更年期綜合征，同時尚可能有骨質(zhì)疏松、血脂代謝異常、心血管變化、甚至腦細(xì)胞活動的改變等。因而ERT 逐漸被廣泛應(yīng)用，并已取得很好的效果。但是，ERT 單有雌激素，會刺激子宮內(nèi)膜增生。單用雌激素一年，即可有20%婦女子宮內(nèi)膜增生(Woodruff 1994)，而ERT 的應(yīng)用，常常是經(jīng)年不斷，甚至直到終生，長期如此，如若不同時聯(lián)合應(yīng)用孕激素，將有嚴(yán)重內(nèi)膜增生，甚或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。
(2)他莫昔芬的應(yīng)用：他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用，故被用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的條件下，TAM 又有微弱的類似雌激素的作用，故長期服用TAM，也可使子宮內(nèi)膜增生。Cohen(1996)報道164 例絕經(jīng)后服用TAM 者，有20.7%發(fā)生內(nèi)膜病變，內(nèi)膜病變發(fā)生率與服用TAM 的期限有關(guān)。服用時間＞48 個月者，30.8%有內(nèi)膜病變，其中包括內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜增生，并有個別內(nèi)膜癌，因而，絕經(jīng)后乳腺癌患者在服用TAM 期間，應(yīng)對此倍加注意。Cohen(1996)組12 例乳腺癌在服用TAM 期間，同時用孕激素，全部病例內(nèi)膜間質(zhì)有蛻膜變。
病理生理
1.組織學(xué)分類 以往一般將子宮內(nèi)膜增生分類為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986 年Norris 等結(jié)合組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的可重復(fù)性及其與臨床預(yù)后的關(guān)系，提出了以增生性病變中有無腺上皮細(xì)胞異型性作為病變的分類基礎(chǔ)，即單純增生和復(fù)雜增生均無細(xì)胞異型性，而具有細(xì)胞異型性的子宮內(nèi)膜增生為不典型增生。腺體結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變也不相同，單純增生同時伴有間質(zhì)成分的增生，復(fù)雜增生及不典型增生的腺體增生更明顯，較少間質(zhì)增生。這一分類見表1,已于1987年被國際婦科病理協(xié)會(international society of gynecological pathology，ISGP/WHO)所采納(Silverberg，1988)。
在名稱用語上，舊的分類也不是十分確切。例如“囊性增生”，其組織學(xué)變化不僅限于內(nèi)膜的腺體成分，而且病變的腺體也不一定總是表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張，因而這一術(shù)語的表達(dá)并不十分恰當(dāng)?！跋倭鰳釉錾?，不僅在概念上及詞義上相互矛盾，組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)也一直不太明確，易于在病理診斷中造成腫瘤和增生二者之間的混淆?！胺堑湫驮錾钡姆诸惷Q雖然與新的分類相同，但在組織學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)上仍有差異，新的分類是進(jìn)一步明確為細(xì)胞核的異型性改變。
2.病理特點(diǎn)
(1)子宮內(nèi)膜單純增生：病變的子宮稍大，內(nèi)膜明顯增厚，有時呈彌漫息肉狀。刮宮物量較大，可混有紅色光滑的息肉狀組織。鏡下病變呈彌漫性，累及內(nèi)膜的功能層與基底層，由于間質(zhì)與腺體同時增生而不表現(xiàn)出腺體擁擠。腺體大小不一，輪廓較平滑。腺上皮細(xì)胞的形態(tài)與正常的晚增殖期相似，不具有異型性。
(2)子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生：復(fù)雜增生的病因與單純增生大致相似，但由于病灶呈局灶性，可能還與組織中激素受體的分布有關(guān)。少數(shù)復(fù)雜增生可以發(fā)展為不典型增生，從而影響預(yù)后。有1993 年報道的21 例40 歲以下婦女的子宮內(nèi)膜增生中，4 例為復(fù)雜增生，均在短期藥物治療后，病變退縮并先后受孕，足月分娩。其中3 例產(chǎn)后2～3 年病變復(fù)發(fā)仍為復(fù)雜增生。隨診9～38 年尚未見癌變。病變的子宮內(nèi)膜可以增厚或很薄，也可以呈息肉狀。與單純增生不同的是，病變?yōu)橄袤w成分的局灶性增生而不累及間質(zhì)。刮宮物量可多可少，?；煊姓！?a href="/w/%E8%90%8E%E7%BC%A9" title="萎縮">萎縮或其他類型增生的子宮內(nèi)膜。病變區(qū)腺體擁擠，可以“背靠背”，間質(zhì)明顯減少。腺體的輪廓不規(guī)則，或彎曲呈鋸齒狀，或形成腺腔內(nèi)乳頭。但無腺上皮細(xì)胞的異型性。
(3)子宮內(nèi)膜不典型增生：不典型增生的發(fā)生與復(fù)雜增生相似，但部分病例可以緩慢發(fā)展為癌。在重度不典型增生中，其癌變率可達(dá)30%～50%。
此型增生限于子宮內(nèi)膜腺體，腺上皮細(xì)胞的異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布，其間亦可見正常、萎縮或其他類型增生的腺體。病變區(qū)腺體增多，間質(zhì)減少。增生的腺體不但輪廓不規(guī)則，同時具有腺上皮細(xì)胞的異型性，即細(xì)胞排列的極向紊亂或消失，細(xì)胞核增大變圓、不規(guī)則，核仁明顯，胞漿豐富嗜酸性。按病變的程度，不典型增生可分為輕，中，重三度。輕度：腺體輪廓稍不規(guī)則，腺上皮細(xì)胞異型性輕微。重度：腺體輪廓明顯不規(guī)則分支狀，有腺腔內(nèi)出芽和乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞異型性明顯。中度：病變介于二者之間。
重度不典型增生需與分化好的子宮內(nèi)膜癌鑒別。有無間質(zhì)的浸潤是極其重要的鑒別依據(jù)，其形態(tài)學(xué)特征為：腺體“融合”、“背靠背”、“復(fù)雜分支的乳頭”、“篩狀”或腺體內(nèi)“搭橋”，而間質(zhì)消失；間質(zhì)纖維化，以及間質(zhì)壞死，此外，對孕激素治療的反應(yīng)以及病人的年齡也有助于二者的鑒別。
不典型增生伴有間質(zhì)肌纖維化生時，可以呈息肉樣突入宮腔，被稱作不典型性子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉或息肉樣腺肌瘤，刮宮診斷時很容易誤診為癌的肌層浸潤。鑒別的要點(diǎn)是化生的肌纖維母細(xì)胞較子宮壁的平滑肌排列紊亂，細(xì)胞核較大且胞漿豐富。對年輕婦女的刮宮材料診斷腺癌要慎重，鏡下要有明確的間質(zhì)浸潤和分化不良，單憑刮宮材料最好不作肌層浸潤的診斷。
診斷檢查
診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織學(xué)檢查，可做出診斷。組織學(xué)診斷取材的方法有子宮內(nèi)膜組織刮取活檢、擴(kuò)宮刮宮術(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)。由于子宮內(nèi)膜不典型增生有時表現(xiàn)為散在及單個灶性病變，有時又與子宮內(nèi)膜腺癌并存，刮宮或取內(nèi)膜診斷內(nèi)膜不典型增生而行子宮切除者，發(fā)現(xiàn)35%～50%患者，其子宮內(nèi)尚有子宮內(nèi)膜腺癌(Hunter，1994；Widra，1995；呂衛(wèi)國，2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷。
刮宮術(shù)與內(nèi)膜活檢比較，所刮取的組織更為全面；但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位，特別是雙宮角及宮底處。負(fù)壓吸引有負(fù)壓吸引作用使內(nèi)膜脫落較完全，診斷將更全面可靠。因此，三種診斷方法中以負(fù)壓吸宮的準(zhǔn)確率最高。也可結(jié)合患者具體情況作具體選擇。
實(shí)驗(yàn)室檢查：宮腔鏡檢，利用宮腔鏡不但可以從宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況，且可在直視下進(jìn)行刮宮術(shù)或負(fù)壓吸引，其檢查診斷更為細(xì)致全面。
其他輔助檢查：
1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤。
2.血清激素測定 B 超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無多囊卵巢。
3. 基礎(chǔ)體溫測定 可以了解有無排卵，即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時間的長短了解黃體的功能是否健全。
鑒別診斷
子宮內(nèi)膜不典型增生與其他兩類單純性增生、復(fù)雜性增生須予以鑒別。同時尚需注意與早期子宮內(nèi)膜腺癌相鑒別。
1.病理形態(tài)的鑒別 自從ISGP(國際婦科病理協(xié)會)對內(nèi)膜增生的分類標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采納后，原來內(nèi)膜增生與癌的診斷中存在的混亂現(xiàn)象有了不少改進(jìn)。但是，內(nèi)膜增生及其癌變被過分診斷的情況仍時有報道。雖然都是經(jīng)過病理專家診斷，原來診斷癌者，經(jīng)復(fù)核診斷，其中有一些病例并非癌，而是各種類型的增生性病變。不符合率少者8.8%，多者50%，多屬于過分診斷。不同專家閱片，其診斷結(jié)果互不相同，重復(fù)性差。甚至同一個人在不同的時間閱片，其結(jié)果也可能有出入，不符合率10%～50%。易于混淆診斷者多在以下幾點(diǎn)：①對于細(xì)胞異型性的診斷各作者所取標(biāo)準(zhǔn)不一致。②用以鑒別不典型增生與高分化腺癌的間質(zhì)浸潤不易確定。③內(nèi)膜間質(zhì)肌纖維母細(xì)胞或平滑肌的化生易誤診為癌的肌層浸潤。④息肉樣腺肌瘤(Polypoid adenomyoma)也易誤診為間質(zhì)浸潤。
診斷的困難可通過不斷探索研究、對診斷標(biāo)準(zhǔn)的繼續(xù)完善、再加上分子生物學(xué)基因方面的發(fā)展，使診斷準(zhǔn)確性提高。作為臨床醫(yī)師應(yīng)對內(nèi)膜增生性病變診斷及鑒別診斷所面臨的困難要有足夠的認(rèn)識和重視，遇到診斷問題，應(yīng)與病理醫(yī)師密切配合，供給詳細(xì)的有關(guān)臨床資料，作為診斷的參考。必要時，與病理醫(yī)師協(xié)同商討診斷問題?，F(xiàn)在，有不少醫(yī)院已形成常規(guī)，即接受任何轉(zhuǎn)院會診治療的患者，其刮宮內(nèi)膜的診斷必須經(jīng)過復(fù)核審定，以避免誤診，特別要防止過分診斷，過分處理。
2.臨床特點(diǎn)的鑒別 當(dāng)組織學(xué)鑒別診斷遇到困難時，可結(jié)合臨床特點(diǎn)綜合考慮。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的臨床資料與病理材料相結(jié)合的分析，對于子宮內(nèi)膜不典型增生與內(nèi)膜腺癌的鑒別，以下兩點(diǎn)有參考價值。
(1)年齡：年齡有重要的鑒別意義。內(nèi)膜腺癌患者中年齡小于40 歲者非常少見。挪威癌瘤登記中心收集的1566 例子宮內(nèi)膜樣癌中，平均年齡62 歲(36～91歲)，其中0.6%＜40 歲，8.4%＜50 歲。所以，對于年輕的婦女，特別是切盼生育的婦女，如果刮宮材料不能肯定見到間質(zhì)浸潤的特點(diǎn)，雖有腺體明顯增生及細(xì)胞異型性，仍應(yīng)傾向于不典型增生的診斷。但是，這種年齡的規(guī)律是對子宮內(nèi)膜樣癌而言。那些較少見的其他組織類型的子宮內(nèi)膜癌，即非雌激素依賴性的Ⅱ型內(nèi)膜癌，包括漿液性乳頭狀癌及透明細(xì)胞癌等，并不具備年齡輕的特點(diǎn)。有學(xué)者曾報道5 例較年輕的非雌激素依賴性內(nèi)膜癌的患者，其年齡分別為28、34、37、41、43 歲。
(2)藥物治療的反應(yīng)：對藥物治療的反應(yīng)也有助于子宮內(nèi)膜不典型增生和內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。前者對藥物治療的反應(yīng)較敏感，在用藥后短時間內(nèi)其內(nèi)膜即有明顯逆轉(zhuǎn)，而且用藥劑量也可偏小。北京協(xié)和醫(yī)院的病例中，輕度不典型增生者，如果用小劑量孕激素周期性治療(每個周期用藥8～10 天)，一般在3 個月內(nèi)顯出療效。中度或重度不典型增生者，所用孕激素劑量須要增加并且須不間斷的連續(xù)應(yīng)用3～6 個月。停藥后，雖然可能復(fù)發(fā)，但多數(shù)經(jīng)過相當(dāng)一段時間緩解后才會復(fù)發(fā)。而內(nèi)膜腺癌患者一般對藥物治療反應(yīng)慢，并需要更大劑量才能使內(nèi)膜有轉(zhuǎn)化反應(yīng)。一旦停藥亦有很快復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。所以藥物治療的反應(yīng)可作鑒別診斷的參考?！ ?/p>
治療方案
1.治療原則 子宮內(nèi)膜不典型增生的治療，首先要明確診斷，查清不典型增生的原因，是否有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂等。有上述任何情況者應(yīng)作針對性的治療。同時對子宮內(nèi)膜不典型增生即可開始對癥治療，采用藥物治療或手術(shù)治療。這兩種治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)年齡、內(nèi)膜增生的類型、對生育的要求等而有不同的處理方案。
(1)不同的年齡不同的考慮：
①年輕切盼生育者，要防止過分診斷，過分處理。內(nèi)膜增生這一組病變的過分診斷為腺癌以至過分處理并非罕見，診斷未能肯定即切除其子宮將是非常錯誤的。在臨床實(shí)踐中，這種錯誤卻不乏其例。如果病理醫(yī)師并不知道患者有生育要求，臨床醫(yī)師也未加強(qiáng)調(diào)，則誤診誤治的情況可能在所難免。所以，對于年輕未育婦女內(nèi)膜活檢的診斷，如發(fā)現(xiàn)有可疑，應(yīng)有多位專家會診，在盡可能的范圍內(nèi)，明確內(nèi)膜增生或內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。
②圍絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女，要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時存在的可能性，應(yīng)多考慮子宮切除。注意不要過分保守，在沒有排除癌存在的可能時，不要僅作內(nèi)膜切割術(shù)而造成不良后果。因內(nèi)膜不典型增生而切除子宮時，應(yīng)在手術(shù)臺上將切下的子宮檢查是否有同時存在的癌，并注意有無癌肌層浸潤的情況而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍。
(2)不同的內(nèi)膜增生的類型，有不同的處理原則：
①子宮內(nèi)膜單純增生及復(fù)雜增生：
A.年輕患者：多為不排卵性功血，應(yīng)測基礎(chǔ)體溫，確為單相不排卵者，可采用促排卵治療。
B.生殖期：一般刮宮一次即可控制出血，如刮宮后仍有出血，應(yīng)行宮腔鏡檢及B 超以除外黏膜下肌瘤或其他器質(zhì)性病變。生殖期也可能有不育并臨床表現(xiàn)為不排卵的多囊卵巢綜合征者，則按多囊卵巢綜合征治療。
C.絕經(jīng)過渡期：常屬不排卵功血，若刮宮止血后月經(jīng)稀發(fā)且血量多或流血時間長，則每兩個月周期性孕酮治療，共3 個周期后隨診觀察。
D.絕經(jīng)后期：應(yīng)詢問是否用單純雌激素替代療法。刮宮后可暫停替代療法或加用孕激素。
②內(nèi)膜不典型增生：
A.絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后期：子宮切除。既然年齡是內(nèi)膜增生惡變的主要高危因素，對于這一組年齡患者以切除子宮為宜。
B.年輕或生殖期盼生育者：藥物治療。不典型增生是潛在惡性的癌前病變，如果不治療，20%將發(fā)展癌。但癌發(fā)生在年輕患者較為少見，而且，對年輕及生殖期患者，藥物治療效果好。故可選擇藥物治療，以保留生育機(jī)能。
2.藥物治療
(1)促排卵藥物：促排卵藥物有舒經(jīng)酚及絨促性素。一般多用于子宮內(nèi)膜輕度不典型增生患者。氯米酚用量50～100mg，1 次/d，周期第5～9 天服用，必要時用藥期也可延長2～3 天。
(2)孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生。其作用機(jī)制：
①通過下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清E2 水平下降相當(dāng)于早濾泡期。
②減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平。
③抑制子宮內(nèi)膜DNA 合成。
④增加雌二醇脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化。
常用的孕激素有黃體酮、己酸羥孕酮、甲羥孕酮(安宮黃體酮)和醋甲孕酮。
用藥方法及用藥劑量根據(jù)內(nèi)膜不典型增生的程度不同而有區(qū)別，輕度不典型增生可以黃體酮30mg 肌注，周期第18 天或20 天開始，共用藥5～7 天，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期。以后徹退出血行經(jīng)時，使增生的內(nèi)膜脫落。中度或重度不典型增生者，不取周期性用藥方法，而連續(xù)性應(yīng)用。各作者所報道的激素用量不一致，甲羥孕酮(安宮黃體酮)劑量小者僅有10～30mg/d，劑量大者為200～800mg/d。醋甲孕酮40～160mg/d、己酸羥孕酮125mg/隔天1 次。必須堅(jiān)持持續(xù)用藥，斷斷續(xù)續(xù)的間隔用藥將極大的影響效果。
(3)達(dá)那唑是一種乙炔基睪丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物，是治療內(nèi)膜異位癥的常用藥物。對子宮內(nèi)膜有較強(qiáng)的抗增殖作用。以200mg/d 的劑量治療3 個月，對子宮內(nèi)膜增生有明顯效果。
(4)棉酚是我國用來治療子宮內(nèi)膜增生性功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物。其作用機(jī)制是抑制卵巢，而且對子宮內(nèi)膜也有特異的抑制作用。治療后，內(nèi)膜病理形態(tài)呈高度萎縮，超微結(jié)構(gòu)有明顯退性變。北京協(xié)和醫(yī)院用棉酚治療內(nèi)膜不典型增生已觀察到初步效果。有1 例不典型增生，用舒經(jīng)酚后內(nèi)膜不典型增生有所好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)。用棉酚治療8 個月，內(nèi)膜萎縮，以后很快受孕，順產(chǎn)一男孩。
(5)GnRH 促效劑先導(dǎo)致血液促性腺激素水平大幅度升高，繼之垂體中促性腺激素庫存衰竭，而抑制垂體，使雌二醇水平降至絕經(jīng)后水平。故也可用于子宮內(nèi)膜不典型增生。
以上諸藥，均以三個月為一療程。每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查，根據(jù)對藥物的反應(yīng)，或停止治療，或?qū)λ幬锏膭┝孔昧吭鰷p。治療期限不一致。3 個月、6 個月、9 個月、12 個月不等，平均9 個月。其區(qū)別與發(fā)病的潛在病因的輕重有關(guān)?？筛鶕?jù)定期內(nèi)膜活檢的結(jié)果指導(dǎo)藥物的劑量及用藥的期限。
3.藥物治療過程中的病情監(jiān)測 在藥物治療時，必須重視在治療過程中對內(nèi)膜不典型增生的監(jiān)測。
(1)病情的監(jiān)測可指導(dǎo)用藥方案：有些內(nèi)膜不典型增生的年輕患者，其不排卵或黃體不足等現(xiàn)象是由于下丘腦垂體卵巢軸中某些環(huán)節(jié)有所欠缺或不平衡。這種情況多延續(xù)很長時間，北京協(xié)和醫(yī)院有些病例，病程長達(dá)8 年、10 年及15 年不等。經(jīng)過治療后，排卵功能及增生的內(nèi)膜，雖然會有所好轉(zhuǎn)，甚至有些不育的病例得以受孕生育，但停藥后，又復(fù)不正常，經(jīng)屢次刮宮，內(nèi)膜均有不典型增生表現(xiàn)，需要階段性或經(jīng)年累月的長期不斷的治療。堅(jiān)持長期藥物治療尚有預(yù)防癌變的作用。在這漫長的過程中，藥物劑量及用藥期限的選擇，必須有所遵循。一般用藥3 個月為一療程，每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查，以監(jiān)測藥物反應(yīng)，作為用藥的根據(jù)。如果用藥效果好，內(nèi)膜腺體將表現(xiàn)分泌期或萎縮性改變，間質(zhì)細(xì)胞蛻膜樣變以及鱗狀上皮化生。內(nèi)膜既已轉(zhuǎn)化正常，即可停用孕激素類藥物。對于不育患者，立刻換用促排卵藥物增加受孕機(jī)會。如果內(nèi)膜對藥物反應(yīng)不好，需加大藥物劑量，繼續(xù)治療。忽略了對藥物反應(yīng)的監(jiān)測，有可能治療過分或治療不足。
(2)病情的監(jiān)測可協(xié)助鑒別診斷內(nèi)膜不典型增生與高分化腺癌：子宮內(nèi)膜癌與內(nèi)膜不典型增生雖然在組織病理形態(tài)上各有其特點(diǎn)，但重度不典型增生與高分化腺癌的鑒別，單憑刮宮所取內(nèi)膜的病檢結(jié)果，有時很難做出正確判斷。而這兩種情況對藥物治療反應(yīng)會有所不同，可作為鑒別診斷的參考。
(3)病情的監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)頑固性病例并注意癌變：內(nèi)膜不典型增生的癌變率雖然僅僅10%～15%左右，但對于長期不愈的頑固型病例，更應(yīng)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。
4.藥物療效 Lindahl(1990)報道89 例子宮內(nèi)膜增生，經(jīng)大劑量孕激素治療后，96.7%內(nèi)膜恢復(fù)正常。藥物治療內(nèi)膜不典型增生及高分化腺癌的病變消失率見表4。孕激素治療后內(nèi)膜病變的消失率以孕激素治療不典型增生的反應(yīng)較好，病變消失率可達(dá)70%～94%。高分化癌的反應(yīng)較差；但其病變消失率亦可達(dá)60%～75%。
5.孕激素治療后的妊娠 孕激素治療后，當(dāng)內(nèi)膜有好轉(zhuǎn)而停用孕激素后，應(yīng)及時考慮促排卵或其他醫(yī)療技術(shù)助孕，防止內(nèi)膜增生或高分化癌再度復(fù)發(fā)。據(jù)表4 所示的6 組病例，治療后均有受孕分娩的報道。Kimmig(1995)與Keike 曾各報道以孕激素治療內(nèi)膜高分化癌后，行試管嬰兒或配子種植助孕而成功受孕，其中1 例并為三胎分娩。Kurman 組(1985)40 歲以下患者經(jīng)治療后，25%有足月分娩。北京協(xié)和醫(yī)院治療后有8 例妊娠，占保留子宮的30%。內(nèi)膜增生的嚴(yán)重程度對受孕率有一定的影響。復(fù)合增生者受孕成功率高，輕度不典型增生次之，中度不典型增生及重度不典型增生受孕率較低。
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給子宮內(nèi)膜增生條目的留言--114.38.228.25 2014年5月22日 (四) 00:37 (CST) 留言：請問一下飲食有沒有什麼要忌口又要吃什麼對增生有益處的 | |
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