食管穿透性損傷
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損傷后如出現(xiàn)較小的孔洞就稱為穿孔(perforation)，如食管出現(xiàn)全層的裂縫則稱為破裂(rupture)。但很多文獻有時對此并未嚴格進行區(qū)分，統(tǒng)稱為穿孔，本文將破裂和穿孔歸類為穿透性損傷。
目錄 |
食管穿透性損傷的病因
(一)發(fā)病原因
1.醫(yī)源性創(chuàng)傷。
2.食管異物。
3.食管病變。
(二)發(fā)病機制
1.醫(yī)源性創(chuàng)傷 包括食管擴張治療、麻醉插管、食管靜脈曲張硬化劑治療、內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡及十二指腸鏡)用力粗暴、內(nèi)鏡下取異物以及手術(shù)時誤傷等，此外纖支鏡檢查以及插胃管也可能引起食管穿孔意外。食管擴張治療以氣囊擴張治療賁門失弛緩癥時容易發(fā)生食管穿孔，而內(nèi)鏡引導(dǎo)下探條擴張治療器質(zhì)性狹窄引起食管穿孔也非少見，一般來說，賁門失弛緩癥在擴張時要達到治療目的則必須使氣囊內(nèi)壓力能使部分肌層撕裂，從術(shù)者的直覺來講就是鏡下見有少量出血，但是其程度則往往不易掌握，如果并發(fā)有食管裂孔疝或膈上憩室者在擴張時較易發(fā)生穿孔;食管靜脈曲張硬化劑治療出現(xiàn)穿孔常危及生命，曲張血管內(nèi)大量注射無水酒精以及乙氧硬化醇等硬化劑使食管穿孔的可能性大大增加，但血管內(nèi)注射組織黏合劑一般并不會出現(xiàn)穿孔;內(nèi)鏡下取異物特別是較大且銳利的異物較易引起穿孔;三腔二囊管壓迫止血引起的穿孔較多見，其與食管囊過度充氣及壓迫時間過長有關(guān)。
2.食物異物 常見的有魚骨、雞骨以及牙簽、金屬異物的誤吞，發(fā)生在食管生理性狹窄部位較多見。
3. 食管病變 食管化學(xué)性、物理性灼傷，食管癌，食管急性炎癥，食管癌慢性穿孔可能并發(fā)食管-支氣管瘺。
食管穿透性損傷的癥狀
食管穿孔主要表現(xiàn)為胸骨后痛、腹痛、發(fā)熱、吞咽困難、皮下氣腫、黑便甚至嘔血，部分患者可無明顯癥狀，下段穿孔者患者可能表現(xiàn)有腹肌強直，伴有胸腔積液者胸部叩診呈實音。
食管穿孔的預(yù)后與及早采取相應(yīng)的治療方法有關(guān)，因此早期診斷十分重要。
1.食管異物穿孔 異物通常較長，早期癥狀并不典型，部分病例可能并發(fā)食管-胸主動脈瘺，胸片檢查可能無特異性發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查時必須小心輕柔，食管造影對診斷極有幫助。
2.食管擴張治療穿孔 內(nèi)鏡下食管氣囊擴張后須仔細檢查食管下段及賁門處黏膜撕裂狀態(tài)，一般患者在擴張術(shù)中會有胸骨后疼痛等不適癥狀，如果患者在擴張術(shù)后胸痛呈進行性加重，要考慮是否食管已經(jīng)發(fā)生穿孔，此類患者術(shù)后嚴密觀察非常重要。
3.食管靜脈曲張硬化治療 發(fā)生率較低，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱時要注意警惕食管穿孔。
4.食管造影檢查 食管造影特異性較高，一般以水溶性造影劑較為理想，因其對縱隔刺激性較小，造影劑外泄是確診的直接依據(jù)，但是應(yīng)警惕有少數(shù)食管穿孔者尤其是尖銳異物引起的穿孔常常會出現(xiàn)無造影劑外溢等假陰性現(xiàn)象。
5.胸部CT檢查 胸部CT檢查能證實有否縱隔積氣，并能揭示穿孔的部位以及是否有積液或積膿等。
6.內(nèi)鏡檢查 雖可明確食管穿孔特別是異物損傷的部位，但要切記操作勿粗暴，勿過度充氣，否則可能會使穿孔加重。
7.其他檢查 出現(xiàn)胸腔積液時可口服美藍，此時若胸穿抽液發(fā)現(xiàn)美藍染色可立即確診。
食管穿透性損傷的診斷
食管穿透性損傷的檢查化驗
本病合并大出血時，血中紅細胞總數(shù)及血紅蛋白量均降低。
X線檢查系最重要的檢查手段，不僅可以確定有無穿孔，而且可以對穿孔進行定位。X線檢查發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫、左側(cè)氣胸、胸腔積液、液氣胸時可以確診，在胸部平片未能確診有無穿孔時，可予吞服小量水溶性造影劑，若發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢，即可確診并隨即定位。
食管穿透性損傷的鑒別診斷
需要與之相鑒別的疾病有胸膜炎、自發(fā)性氣胸、主動脈夾層動脈瘤、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、膽石癥、腸梗阻、肺栓塞等，其他原因所致縱隔氣腫的胸痛不受吞咽運動的影響。
食管穿透性損傷的并發(fā)癥
食管破裂后導(dǎo)致縱隔炎、縱隔氣腫、氣胸、水胸和膿胸(后三者常在左側(cè)，亦可累及雙側(cè))，呼吸困難加劇伴有發(fā)紺。由于氣體和液體積存于縱隔軟組織內(nèi)，隨著心跳和呼吸運動牽引縱隔軟組織而產(chǎn)生的摩擦音(Hamman雜音)，在心前區(qū)可聽到一種與心跳同步的嘎吱聲。由于縱隔氣腫，氣體自縱隔進入頸部的皮下組織，按之有典型的捻發(fā)音，部分患者可能無典型癥狀和體征，極少數(shù)病例首先表現(xiàn)為因繼發(fā)性中樞性感染而致的腦膜炎。
食管穿透性損傷的預(yù)防和治療方法
1.醫(yī)源性創(chuàng)傷 進行麻醉插管、食管靜脈曲張硬化劑治療、內(nèi)鏡檢查等時，勿用力粗暴，以防誤傷食管。
2.食管異物 預(yù)防魚骨、雞骨、牙簽及其他異物誤吞入食管。
3.食管病變 防止食管化學(xué)性、物理性灼傷。注意食管癌并發(fā)穿孔可能的出現(xiàn)。
食管穿透性損傷的西醫(yī)治療
(一)治療
對于易發(fā)生醫(yī)源性穿孔的操作，術(shù)前要嚴格禁食，常規(guī)應(yīng)用抗生素有助于改善其預(yù)后，診斷一經(jīng)確立，要立即采取措施，根據(jù)不同的基本情況采取內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡治療或者手術(shù)治療。
1.內(nèi)鏡治療 對于穿孔較小，出血量不大以及周圍無明顯感染者首選內(nèi)鏡治療，有學(xué)者應(yīng)用自制自膨式金屬支架成功治療了良性食管狹窄氣囊擴張術(shù)后穿孔，對食管癌慢性穿孔并發(fā)支氣管瘺者應(yīng)當選用帶膜金屬支架。
2.內(nèi)科保守治療 適用于癥狀較輕，繼發(fā)感染不明顯或者單純性穿孔者，內(nèi)科治療時要注意嚴密觀察生命體征、嚴格禁食，靜脈應(yīng)用抗生素特別是第三代頭孢菌素和新型氨基甙類抗生素、應(yīng)用強效H2受體拮抗藥(如法莫替丁、雷尼替丁等)或質(zhì)子泵型抑酸劑(奧美拉唑、泮托拉唑等)、腸道外營養(yǎng)，鼻胃管引流有一定的幫助，要注意適當應(yīng)用止吐藥防止穿孔周圍繼發(fā)感染，對于伴有胸腔積液者應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺引流。隨著抗生素及全胃腸外營養(yǎng)療法的進展，可選擇保守治療的條件比以前更寬，如下述情況：
(1)新近發(fā)生的穿孔或食管壁外周被包裹者。
(2)食管穿孔被充分地包裹在縱隔內(nèi)或在縱隔和壁層胸膜之間，沒有造影劑漏入鄰近的體腔。
(3)孔后的液體被充分地引流回食管中，僅伴有輕微的胸膜感染。
(4)在穿孔發(fā)生后至就診時未進食。
(5)穿孔部位無外傷，近端無梗阻性病變。
(6)患者無明顯的臨床癥狀。
3.外科手術(shù)治療 如果患者出現(xiàn)氣胸、全身感染、休克、呼吸衰竭或者內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡治療中病情惡化者要考慮手術(shù)治療，異物穿孔并發(fā)大出血并疑有食管-胸主動脈瘺者，內(nèi)鏡檢查要格外小心，一旦確診，要立即手術(shù)治療;手術(shù)治療可分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)兩大類：對于頸段食管穿孔、胸段食管穿孔者，急診手術(shù)主要是進行修補和徹底引流;擇期手術(shù)有食管曠置后食管重建和食管切除后重建兩種。
(二)預(yù)后
食管穿孔治療能否成功往往取決于穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確。如果治療時間延誤到24h以上，其病死率可高于早期治療的3倍。但是如何做出最好的治療方案，以及手術(shù)的決定和選擇，應(yīng)根據(jù)每個病人的具體情況來確定。
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