膽汁返流
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膽汁返流性胃炎，也稱鹼性返流性胃炎，系指由于膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征，常見于胃切除、胃腸吻合術(shù)后，總發(fā)病率約5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除術(shù)后的發(fā)病率為BillrothⅠ術(shù)式的2～3倍。鑒于其癥狀、病理變化以及治療反應(yīng)與其他胃切除后綜合征有所不同，Roberts等將本病從胃切除后并發(fā)癥中分出，列為一種獨立的病癥。
目錄 |
膽汁返流的原因
本綜合征的發(fā)生首先要有幽門功能喪失或幽門關(guān)閉不全的基本條件，如在胃切除或胃腸吻合術(shù)后，膽汁可直接返流入胃;某些病人并無手術(shù)史，十二指腸內(nèi)容物可通過關(guān)閉不全的幽門返流入胃，引起返流性胃炎。膽囊切除后，儲存膽汁的功能喪失，膽汁持續(xù)流入十二指腸，如通過關(guān)閉不全的幽門而返流入胃，同樣可以引起返流性胃炎。
單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害，但可通過其刺激胃酸分泌的作用，膽鹽與胃酸結(jié)合可增強酸性水解酶的活力，破壞溶酶體膜，溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用，H+逆向彌散增加，進入粘膜和粘膜下層，可刺激肥大細胞而釋放組胺，后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導(dǎo)致胃粘膜炎癥、糜爛、出血。膽汁與胰液混合后，膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃粘膜屏障的損害。
胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用，防止H+的逆向彌散，但在BillrothⅡ式胃切除術(shù)后胃泌素分泌減少約50～75%，這可能是本綜合征的重要發(fā)病原因之一。
胃切除術(shù)后膽汁返流入胃是常見現(xiàn)象，但并不是每個人都發(fā)生癥狀，其發(fā)病原因還可能與下列因素有關(guān)：①胃排空障礙 返流液在胃內(nèi)滯留時間長，pH升高，殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長，這些細菌可使膽鹽游離而引起胃粘膜炎癥，從而出現(xiàn)癥狀。②膽酸成分改變Gadacz發(fā)現(xiàn)膽酸成分正常者不發(fā)生癥狀，而去氧膽酸明顯增高者常有癥狀。③胃液中存有細菌 有癥狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌，使用強力霉素可減輕癥狀;而無癥狀者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度 鈉濃度超過15mmol/L者易發(fā)生胃炎，而鈉濃度低于15mmol/L者無胃炎。
膽汁返流的診斷
大多數(shù)病人主訴中上腹持續(xù)性燒灼痛，餐后疼痛加重，服鹼性藥物后不能緩解，或反見增劇。少數(shù)病人可表現(xiàn)為胸骨后痛，或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特征性表現(xiàn)，由于胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時發(fā)生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因為害怕進食后癥狀加重，病人減少食量，可發(fā)生貧血、消瘦、營養(yǎng)不良以及腹瀉等表現(xiàn)。
胃手術(shù)后發(fā)現(xiàn)上述特征性癥狀者，應(yīng)進行下列檢查：
(一)內(nèi)窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流，胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術(shù)后常見的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁返流性胃炎可以確診。
(二)胃吸出物測定 插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h，膽酸超過30μg/ml，則可確診膽汁返流性胃炎。
(三)同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸，每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水，內(nèi)含0.3mCi99mTc，以準確測定胃的位置。隨后在2小時內(nèi)，每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區(qū)，決定腸胃返流指數(shù)。正常值為8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段，然后描記胃內(nèi)同位素的含量，用以了解腸胃返流的程度。
膽汁返流的鑒別診斷
膽汁排泄受阻：一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。膽道系統(tǒng)阻塞時，膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸，稱為阻塞性黃疸。梗阻部位可在肝內(nèi)或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常見的病因有毛細膽管型肝炎，膽石癥、肝癌、膽管癌、胰癌、膽道蛔蟲癥等。
膽汁淤滯：是影像學診斷，大多數(shù)膽囊結(jié)石的早期可表現(xiàn)為膽汁淤滯繼而形成膽泥、結(jié)石。血白細胞計數(shù)明顯升高，尿三膽異常，血膽紅素升高，肝功異常(如ALT、AST、r-GT、ALP等均有不同程度的升高)。B超、CT檢查可見膽囊腫大、膽管有否擴張及結(jié)石，ERCP、PTC檢查可更清楚顯示肝內(nèi)外膽管內(nèi)的病變。
膽汁潴留：常見于胃體：胃液黃濁，內(nèi)混著膽汁液，粘膜光滑，無明顯充血水腫，未見潰瘍、腫物。胃竇：蠕動好，粘膜花斑樣充血及黃色膽汁，未見明顯糜爛，潰瘍及腫物。照胃鏡，全消化道鋇餐檢查。腹脹，噯氣。肚子感覺整天都脹脹的，飯后和早上起床時感覺嚴重，空腹和飯后打嗝，早上起床也有時打個不停，氣排出后感覺會舒服點。
大多數(shù)病人主訴中上腹持續(xù)性燒灼痛，餐后疼痛加重，服鹼性藥物后不能緩解，或反見增劇。少數(shù)病人可表現(xiàn)為胸骨后痛，或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特征性表現(xiàn)，由于胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時發(fā)生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因為害怕進食后癥狀加重，病人減少食量，可發(fā)生貧血、消瘦、營養(yǎng)不良以及腹瀉等表現(xiàn)。
胃手術(shù)后發(fā)現(xiàn)上述特征性癥狀者，應(yīng)進行下列檢查：
(一)內(nèi)窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流，胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術(shù)后常見的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁返流性胃炎可以確診。
(二)胃吸出物測定 插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h，膽酸超過30μg/ml，則可確診膽汁返流性胃炎。
(三)同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸，每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水，內(nèi)含0.3mCi99mTc，以準確測定胃的位置。隨后在2小時內(nèi)，每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區(qū)，決定腸胃返流指數(shù)。正常值為8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段，然后描記胃內(nèi)同位素的含量，用以了解腸胃返流的程度。
膽汁返流的治療和預(yù)防方法
患者在應(yīng)注意以下幾點：
1.飲食：注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進食后反流癥狀發(fā)生的頻率。相反，高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物反流。
2.體重：超重者宜減肥。因為過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。
3.臥位：床頭墊高15～20cm，對減輕夜間胃液反流是一個行之有效的好辦法。
4.改變不良睡姿：有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕于頭下，這樣可引起膈肌抬高，胃內(nèi)壓力隨之增加，使胃液逆流而上。
5.生活習慣：盡量減少增?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html " target="_blank" class=blue>癰鼓諮溝幕疃?，染J韌溲?、穿紧身殷H?、扎紧腰带等?/P>
6.忌酒戒煙：由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重反流，吸煙還能減少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低機體抵抗力，使炎癥難以恢復(fù)。酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。
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