老年人睡眠障礙
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睡眠障礙是指腦內(nèi)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及其他區(qū)域的神經(jīng)失控或與睡眠有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)改變而導(dǎo)致的睡眠功能減退或睡眠影響呼吸功能。老年人并非睡眠需要減少，而是睡眠能力減退。睡眠障礙能引起相當(dāng)?shù)男延X(jué)時(shí)病態(tài)(如生活質(zhì)量下降甚至致命性損害)，因此，它是目前老年醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。
目錄 |
老年人睡眠障礙的病因
(一)發(fā)病原因
1.引起睡眠障礙的疾患多 神經(jīng)精神疾病(如腦血管病、周期性肢動(dòng)、夜間肌痙攣、AD、譫妄、帕金森病、抑郁癥、心理、生理性失眠、睡眠呼吸暫停綜合征等)、全身疾患(如心衰、慢性阻塞性肺氣腫、夜尿次數(shù)增多、疼痛、肝腎疾病、甲狀腺功能改變、酒精依賴、夜間陣發(fā)性呼吸困難等)及藥物因素(如安眠藥、興奮劑、激素、甲狀腺素、茶堿、喹諾酮類抗生素、中樞性抗高血壓藥)均可致老年人睡眠障礙。其中夜間肌痙攣(不安腿綜合征)在老年人中常見(jiàn)，約占老年疾病的5%;其特點(diǎn)為入睡后小腿屈肌群發(fā)生屈曲收縮(30s左右)、小腿深部肌肉蟲行感或雀啄感而造成患者短暫覺(jué)醒。65歲以上充血性心衰患者睡眠時(shí)呼吸暫停>10次/h者占21%。
2.睡眠易受干擾因素影響 老年人由于退行性變，神經(jīng)系統(tǒng)功能的適應(yīng)性明顯降低，對(duì)睡眠時(shí)間改變及時(shí)差的耐受性較差。不良的睡眠習(xí)慣、情緒失調(diào)、社會(huì)心理因素、不適的睡眠環(huán)境或睡眠環(huán)境的變化均可影響老年人的正常睡眠。
(二)發(fā)病機(jī)制
主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間改變和睡眠結(jié)構(gòu)變化，60～80歲健康老人雖就寢時(shí)間平均為7.5～8h，但睡眠時(shí)間平均為6～6.5h;覺(jué)醒次數(shù)及時(shí)間增加，睡眠潛伏期延長(zhǎng)，總睡眠時(shí)間及睡眠效率降低。Ⅰ期睡眠(淺睡眠)時(shí)間延長(zhǎng)，而Ⅲ、Ⅳ期睡眠(深睡眠)隨增齡而 縮短，60歲以上老年人的慢波睡眠占總睡眠時(shí)間的10%以下，75歲以上老年人的非快速眼動(dòng)期及Ⅳ期睡眠基本消失。
老年人睡眠障礙的癥狀
1.入睡和維持睡眠困難 由于多種病因或干擾因素的影響，老年人常入睡困難和不能維持睡眠;表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長(zhǎng)，有效睡眠時(shí)間縮短。由于白天活動(dòng)減少或小睡導(dǎo)致夜間睡眠-覺(jué)醒周期縮短，早起或貓頭鷹式的夜間活動(dòng)在老年人中十分常見(jiàn)。再者，隨增齡或疾病影響，睡眠的晝夜節(jié)律障礙愈明顯;表現(xiàn)為晝夜顛倒、時(shí)間差性睡眠障礙和夜間工作所致的晝夜節(jié)律紊亂。
2.睡眠呼吸障礙 多見(jiàn)50歲以上人群中，睡眠后均可能發(fā)生呼吸障礙，如睡眠呼吸暫停、睡眠加重呼吸疾病、夜間吸入或夜間陣發(fā)性呼吸困難。睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是老年人最常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙，占睡眠疾患的70%，且隨增齡而發(fā)病率增加，男女發(fā)病之比為5∶1～10∶1。SAS又分型，即阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA，指口鼻氣流停止，但胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)存在)、中樞性睡眠呼吸暫停(CSA，指口鼻氣流停止，同時(shí)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)也暫停)和混合性睡眠呼吸暫停(MSA，指一次呼吸暫停中，先出現(xiàn)CSA，繼而出現(xiàn)OSA)。氣道梗阻型睡眠呼吸暫停(OSA)的特點(diǎn)是鼾聲響、呼吸間歇>10s后發(fā)生喘息或鼻音、梗阻緩解。OSA反復(fù)出現(xiàn)，可使血氧含量顯著減少、血壓升高，輕者表現(xiàn)為打鼾(習(xí)慣性打鼾即使不是呼吸暫停，也可加重心臟病或高血壓，是OSA的常見(jiàn)癥狀)、煩躁不安、白天嗜睡、抑郁、頭痛、夜尿、陽(yáng)萎，重者則可出現(xiàn)夜間睡眠心律失常、猝死、卒中、肺動(dòng)脈高壓、抽搐及認(rèn)知功能下降等。有SAS發(fā)生者，其腦血管病發(fā)病率升高，尤缺血性卒中的發(fā)生機(jī)會(huì)增多。
3.嗜睡常見(jiàn) 嗜睡是老年人睡眠障礙的另一常見(jiàn)現(xiàn)象，其原因有腦部疾病(腦萎縮、腦動(dòng)脈硬化、腦血管病、腦腫瘤等)、全身病變(肺部感染、心衰、甲狀腺功能低下等)、藥物因素(安眠藥)及環(huán)境因素等。由于老年人對(duì)身體病變的反應(yīng)遲鈍或癥狀不明顯，有時(shí)僅表現(xiàn)為嗜睡;因此，了解老年人嗜睡的意義就在于明確嗜睡的原因，并使之得到盡早的治療。
睡眠障礙是一種癥狀，其診斷應(yīng)著重了解入睡時(shí)間、覺(jué)醒時(shí)間及次數(shù)、總睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、伴有的其他系統(tǒng)癥狀，經(jīng)分析后確定病因。一般來(lái)說(shuō)，任何原因?qū)е碌挠行邥r(shí)間減少、睡眠覺(jué)醒次數(shù)增多、睡眠質(zhì)量下降、PSG(多導(dǎo)睡眠圖)示睡眠潛伏期>30min、覺(jué)醒時(shí)間每晚>30min、實(shí)際睡眠時(shí)間每晚<6h或睡眠期每次呼吸暫停>10s、每小時(shí)呼吸暫停30次以上者均可診斷為睡眠障礙。老年人睡眠障礙應(yīng)判斷是由于增齡引起的生理現(xiàn)象還是疾病或藥物所致。多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)、呼吸暫停生理記錄儀、咽喉鏡、頭部影像學(xué)檢查等有助于睡眠障礙及其病因的診斷。睡眠障礙的病程對(duì)判斷病因亦有幫助，一過(guò)性失眠只表現(xiàn)偶爾幾個(gè)晚上睡眠困難，緊張的處境及時(shí)差、工作的突然變換是主要原因;軀體疾病和心理因素(如哮喘、心衰、悲傷)及持久的處境緊張常導(dǎo)致短程失眠(<1個(gè)月);原發(fā)性睡眠障礙(如睡眠呼吸暫停、周期性肢痛、抑郁癥、多種慢性疾病、不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、藥物或酒精影響)是慢性睡眠困難(>1個(gè)月)的原因。
老年人睡眠障礙的診斷
老年人睡眠障礙的檢查化驗(yàn)
有嚴(yán)重的并發(fā)癥患者可出現(xiàn)呼吸暫停生理記錄儀、血?dú)夥治?、Holter、咽喉鏡、頭部影像學(xué)檢查等有助于睡眠障礙及其病因的診斷。
老年人睡眠障礙的鑒別診斷
應(yīng)區(qū)別心理生理性失眠、外源性失眠、藥物依賴性失眠、軀體疾病導(dǎo)致失眠等。
老年人睡眠障礙的并發(fā)癥
老年人睡眠障礙可引起血壓升高，輕者表現(xiàn)為打鼾(習(xí)慣性打鼾即使不是呼吸暫停，也可加重心臟病或高血壓，是OSA的常見(jiàn)癥狀)、煩躁不安、白天嗜睡、抑郁、頭痛、夜尿、陽(yáng)萎，重者則可出現(xiàn)夜間睡眠心律失常、猝死、卒中、肺動(dòng)脈高壓、抽搐及認(rèn)知功能下降等。
老年人睡眠障礙的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.一般治療 包括養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、去除干擾因素、進(jìn)行睡眠鍛煉、停用可能引起睡眠障礙的藥物、治療內(nèi)科和精神神經(jīng)科疾患(如心衰、肺氣腫、內(nèi)分泌疾病、抑郁癥、夜間肌痙攣等)以及睡眠障礙性疾病。肌松劑(如妙納、異舒睡、左旋多巴等)對(duì)緩解夜間肌痙攣有效。
2.失眠的治療
(1)藥物治療：約60%的失眠患者需要長(zhǎng)期或偶爾服用安眠藥物。目前用于治療失眠的藥物有以下幾類：①苯二氮卓類：目前應(yīng)用最多的安眠藥物(約占70%)，此類藥物又分短效、中效和長(zhǎng)效3種制劑，其代表分別為三唑侖(半衰期3.5h)、艾司唑侖(舒樂(lè)安定)和阿普唑倫、地西泮(安定)和硝西泮(硝基安定)。短效制劑易成癮、撤藥易反跳(與用藥劑量及時(shí)間無(wú)關(guān))，只宜短期應(yīng)用于入睡困難者;長(zhǎng)效制劑抑制呼吸較強(qiáng)，白天殘留作用(疲乏、昏睡、共濟(jì)失調(diào)、記憶力下降、注意力不集中)較明顯;故應(yīng)用中效制劑更安全。一般來(lái)說(shuō)，入睡困難者適用短效制劑，維持睡眠困難或早醒者適用長(zhǎng)效安眠藥。②抗抑郁藥：如阿米替林、多塞平適用于抑郁癥伴失眠者。③巴比妥類：如苯巴比妥(魯米那)等，目前少用作安眠藥。④抗精神病藥及其他：如氯丙嗪、甲丙氨酯(眠爾通)適用于伴精神癥狀者。⑤促睡物質(zhì)慢波睡眠肽(DSIP)、睡眠因子、前列腺素D2等有關(guān)睡眠物質(zhì)：正在研究之中。安眠藥物的使用應(yīng)遵循短期、間斷、小量開始、逐漸撤藥(每5天減原量的25%)的原則，長(zhǎng)期用藥者在停用安眠藥后可繼續(xù)接受卡馬西平、普萘洛爾、抗抑郁藥物治療，以防戒斷反應(yīng)。
(2)非藥物治療：治療失眠最重要的是消除導(dǎo)致失眠的各種因素，如消除心理緊張、改變睡眠環(huán)境、避免睡前服用影響睡眠的食物或藥物、保持睡眠覺(jué)醒規(guī)律。非藥物治療適用于各類型失眠者，尤其是慢性心理-生理性失眠者。具體方法有：①刺激控制訓(xùn)練：這是一套幫助失眠者減少與睡眠無(wú)關(guān)的行為和建立規(guī)律性睡眠-覺(jué)醒模式的程序，包括只在有睡意時(shí)才上床、床及臥室只用于睡眠而不在床上閱讀、看電視或工作;若上床15～20min不能入睡，則應(yīng)起床。白天不打瞌睡，清晨準(zhǔn)時(shí)起床。②睡眠約束：教導(dǎo)失眠者減少在床非睡時(shí)間，當(dāng)睡眠效率超過(guò)90%時(shí)允許增加15～20min臥床時(shí)間，低于80%時(shí)應(yīng)減少15～20min臥床時(shí)間;睡眠效率在80%～90%則保持臥床時(shí)間不變。③放松訓(xùn)練：通過(guò)放松來(lái)減少精神和軀體的緊張而治療失眠。放松方法有肌肉放松訓(xùn)練、生物反饋、沉思、氣功、太極拳等。④矛盾意向訓(xùn)練：說(shuō)服失眠者從事他們最害怕的睡眠行為即不睡，如果失眠者試著不睡焦慮就會(huì)減輕，入睡自然容易。⑤光療：一定強(qiáng)度的光(7000～12001μx)和適當(dāng)時(shí)間的光照可以改變睡眠-覺(jué)醒節(jié)律，對(duì)治療睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙(如睡眠時(shí)相延遲或提前綜合征)特別有效。⑥時(shí)間療法：適合于睡眠時(shí)相延遲綜合征的患者，囑患者每天將睡眠時(shí)間提前3h，直至睡眠-覺(jué)醒周期符合一般社會(huì)習(xí)慣。
3.睡眠呼吸暫停綜合征的治療
(1)一般治療：包括減輕體重、戒酒、睡前禁用催眠藥、不用雄激素。
(2)藥物治療：對(duì)CSA和MSA有一定效果，具體藥物有黃體酮、乙酰唑胺、甲羥孕酮(甲孕酮)、氨茶堿、止鼾靈、納洛酮等，其作用機(jī)制為刺激呼吸中樞、增加換氣量。
(3)醫(yī)療裝置：包括：①經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP)、鼻擴(kuò)張器對(duì)鼻病和鼻前庭塌陷者可改善通氣，減輕經(jīng)口呼吸引起的口腔干燥癥;但對(duì)口咽部阻塞療效差。②膈肌起搏：刺激膈肌收縮，產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)，但對(duì)OSA療效差。③舌位置保持器和咽托：主要防止舌后墜和軟腭松弛塌陷。
(4)手術(shù)治療：適用于OSA非手術(shù)療效差時(shí)，方法有：①腭咽腭垂成形術(shù)：防止上咽部狹窄，改善通氣。②舌骨懸吊和下頜骨成形術(shù)：適用于下頜畸形及下咽部阻塞。③氣管造口術(shù)：治療嚴(yán)重OSA，搶救生命;經(jīng)此術(shù)后卒中發(fā)生率明顯減少，療效顯著。④激光手術(shù)：此操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、愈合快，并發(fā)癥少。
(二)預(yù)后
睡眠障礙可嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，誘發(fā)或促進(jìn)某些疾病的發(fā)生、發(fā)展。未行治療的睡眠呼吸暫停綜合征患者5年病死率為11%～13%，呼吸暫停指數(shù)>20者病死率達(dá)37%，較<20者(病死率4%)顯著升高;有效地治療后病死率明顯降低。
老年人睡眠障礙的護(hù)理
影響老年人睡眠因素繁多，除積極治療外，還應(yīng)加強(qiáng)鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，適應(yīng)環(huán)境，心情舒暢，永遠(yuǎn)保持心理和生理健康。
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