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尿液分析

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尿分析(urinalysis),通過對尿液性狀和成分的分析可提供有關(guān)疾病、代謝失調(diào)及腎功能等方面的信息。尿是經(jīng)腎臟排泄的液體,由機(jī)體不斷產(chǎn)生的廢物和多余的水分所構(gòu)成。尿易收集,即使是昏迷病人也可用導(dǎo)尿管膀胱穿刺取尿。為了獲得準(zhǔn)確結(jié)果,尿液容器要清潔,留尿后要盡快送檢。24小時尿常用甲醛防腐內(nèi)分泌標(biāo)本禁用甲醛防腐)。正常尿中含有的成分大多來自血液,其中92~99%為水,含微量固體(鹽類、蛋白等)。具有特殊的嗅味。
  尿量  正常人24小時尿量約1200±600ml,夜尿量約占 1/3。24小時尿量的多少受飲水、出汗、呼吸、糞便中水分丟失等因素的影響。維持正常人體代謝,每日至少要排出500ml尿,否則體內(nèi)廢物蓄積,引起氮質(zhì)血癥尿毒癥。飲茶后尿量增多。每日尿量超過2500ml為多尿,低于500ml為少尿,少于50ml為無尿。
  少尿或無尿的原因:①由于腎單位的阻塞、壞死纖維化使其總數(shù)減少,導(dǎo)致腎小球血漿濾過總量的減少,見于急性腎炎、急或慢性腎功能衰竭時。②腎前性:由于有效循環(huán)血量的降低導(dǎo)致腎灌注量的減少所致,見于嚴(yán)重脫水、急性失血或休克早期。③腎后性:由于下尿路梗阻所致,見于結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大膀胱功能障礙所致。
  多尿見于情緒興奮或緊張(交感神經(jīng)興奮)、垂體抗利尿激素(ADH)分泌減少時(尿崩癥),慢性腎功能衰竭時腎小管回吸收功能低下,此時尿滲透壓比重均低。內(nèi)分泌或代謝性疾病時為高比重及高滲透壓尿。夜尿多,見于糖尿病、腎功能不全等患者。
  尿比重  測尿比重以了解尿內(nèi)溶質(zhì)濃度及腎小管的功能。正常人24小時尿比重約在1.003~1.035。大量飲水后尿比重可降至1.003以下,禁水12小時后尿比重可上升至1.020,否則說明腎小管功能不全。尿內(nèi)溶質(zhì)如蛋白或糖含量增加可致尿比重升高。高比重尿見于脫水、糖尿病、急性腎炎等患者。低比重尿見于急性腎功能衰竭的多尿期、慢性腎功能不全、腎小管病或應(yīng)用利尿劑及尿崩癥時,比重多固定在1.010。
  尿的酸堿度(pH)  正常人尿呈微酸性,pH值為4.6~8.0(平均為6.0)。受飲食影響,多吃青菜、水果(含K、Mg多)使尿呈堿性。食肉和蛋白質(zhì)(含硫、磷多)使尿呈弱酸性。酸性尿見于泌尿系結(jié)核代謝性酸中毒、痛風(fēng)高尿酸血癥)、糖尿病、白血病及服氯化銨等酸性藥物后。堿性尿見于尿液放置過久,尿素分解放出氨,尿路堿性變形桿菌感染,嚴(yán)重嘔吐輸血后、服碳酸氫鈉腎小管酸中毒時不能酸化尿液等情況。
  尿顏色及透明度  正常人尿外觀色淡黃。飲水少,濃縮的尿液中含尿膽元較多故尿呈透明棕黃色。堿性尿有時尿液混濁或置久有白色沉淀,均系鹽類結(jié)晶所致。鏡下常見的鹽類結(jié)晶有磷酸鹽、碳酸鹽、草酸鹽等白色結(jié)晶,尿酸鹽為黃紅色結(jié)晶如蟹手狀沉淀(表1)。

尿色異常原因及常見疾病



  尿沉淀檢查  取新鮮尿5ml,離心(3000轉(zhuǎn)/分)3分鐘,取沉渣置光學(xué)或位相顯微鏡下觀察有形成分如鹽類結(jié)晶、血凝塊、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、微生物等。正常值見表2。

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  尿中紅細(xì)胞>100個/HP時可見肉眼血尿。膿球在尿液中增多則為膿尿,外觀混濁,常與纖維素及紅細(xì)胞粘合成條索狀物。尿pH值增高或比重降低時,白細(xì)胞很易被破壞,故所檢尿液一定要新鮮。為了防止被陰道分泌物污染應(yīng)收集中段尿。炎性尿液外觀常混濁,尿中白細(xì)胞增多見于尿路感染結(jié)核、急性腎炎初期。尚需與其他原因的尿液混濁作鑒別,如鹽類結(jié)晶或乳糜尿。腎盂腎炎的尿中可見閃光細(xì)胞(是退變的白細(xì)胞,胞漿中顆粒呈布朗氏運動于光照下閃閃發(fā)亮)。尿中嗜酸性白細(xì)胞增多見于藥物、食物過敏所致的過敏性間質(zhì)性腎炎。腎病患者尿中可見脂滴、卵圓脂肪小體。
  尿中管型:尿液濃縮并呈酸性時,來自血漿的蛋白質(zhì)和腎小管分泌的塔姆-霍斯福爾二氏粘蛋白和(或)細(xì)胞等成分在腎小管內(nèi)潴留并凝聚成圓柱狀物質(zhì)稱管型。透明管型主要含粘蛋白,偶見于正常人尿中,尿中出現(xiàn)的各種管型對診斷腎臟實質(zhì)性損害有重要的臨床意義。顆粒管型由細(xì)胞殘骸構(gòu)成,見于各種腎炎腎動脈硬化。脂肪管型由脂滴構(gòu)成,見于慢性腎炎脂性腎病。若出現(xiàn)蠟樣管型則說明腎實質(zhì)性損害嚴(yán)重,預(yù)后不良。紅細(xì)胞管型對診斷腎源性血尿特別重要,見于急性腎炎、慢性腎炎的急性發(fā)作時。白細(xì)胞管型見于腎有化膿性感染時。寬闊的管型見于慢性腎功能衰竭因腎小管代償性管腔增寬所致。粗大上皮細(xì)胞管型見于急性腎功能衰竭。細(xì)胞管型明顯增加提示腎病變活動較重。管型多與大量蛋白尿、脂肪尿同時出現(xiàn)。
  尿中化學(xué)成分  尿中存在血清中所含的各種成分,已知千余種,但濃度相差懸殊。如正常人血及尿中尿素氮含量分別為 20mg/100ml及8.0mg/100ml。尿素氮及氯化鈉是尿中主要成分。表3 介紹一些有機(jī)及無機(jī)物每日排出量。

尿中化學(xué)成分



  上述結(jié)果來自部分人群,可因職業(yè)、活動量及食譜的不同而有所改變。應(yīng)同時留生活飲食條件相近的健康人24小時尿作為對照,進(jìn)行測定,當(dāng)出現(xiàn)較大差異時說明有重要的臨床意義。尿糖、酮體含量增加提示有糖尿病。尿肌酐、氨基酸及 B2M量是估價腎功能的較敏感指標(biāo)。尿酸水平可鑒別痛風(fēng)性腎病與腎小管功能障礙。脂肪含量高說明糖尿病或腎病較嚴(yán)重。尿中無機(jī)鹽的測定對了解體內(nèi)水鹽代謝、酸堿平衡及腎內(nèi)分泌功能有意義。尿中Ca、Hg含量增高及某些藥物出現(xiàn),提示服用或攝入過量,有中毒可能。同時測定某一成分在血及尿中的水平更有意義,如非高血糖糖尿是由于腎小管回吸收功能障礙所致。
  尿中內(nèi)分泌物質(zhì)(激素)  泌尿系統(tǒng)不但能排泄而且能制造激素,如腎素、前列腺素等。自尿中排出的激素種類很多(表4)。

尿中內(nèi)分泌物質(zhì)


此外,尚可查出微量腦下垂體激素及性激素等。尿TxA2增高提示腎小管回吸收功能差。隨著敏感的免疫化學(xué)及放射免疫技術(shù)的開展,將會測出更多的生化及內(nèi)分泌物質(zhì)。
  尿細(xì)菌學(xué)檢查  外陰部常規(guī)消毒后收集中段尿液立即送培養(yǎng)。菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)是高倍鏡下找到細(xì)菌或尿培養(yǎng)細(xì)菌計數(shù)>105/ml。尿培養(yǎng)陰性并不能除外感染,因為細(xì)菌可間歇性排出;有些需要特殊培養(yǎng),如L型細(xì)菌需高滲培養(yǎng),結(jié)核菌需特殊培養(yǎng);攝入水分多,尿稀釋,細(xì)菌數(shù)相對減少;已應(yīng)用抗炎藥物治療后。普通培養(yǎng)有細(xì)菌生長后作藥物敏感實驗供臨床選用藥物時參考。無癥狀者若2次培養(yǎng)結(jié)果均為同一種菌者,也應(yīng)診斷為菌尿。普通感染的細(xì)菌多來自腸道,如大腸桿菌屬,其他如變形桿菌、副大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等。霉菌寄生蟲滴蟲)、腸球菌(糞鏈球菌)及金黃色葡萄球菌感染也可見到。一般細(xì)菌培養(yǎng)至少 3日。霉菌繁殖較慢1~2周才能長出。厭氧菌則需在無氧條件下培養(yǎng)。兩種菌分別計數(shù)達(dá)到足夠量時,考慮為混合感染。
  近年來應(yīng)用直接免疫熒光技術(shù)檢查抗體包裹細(xì)菌用于鑒別上尿路(腎盂腎炎)及下尿路(膀胱炎)感染。前者的細(xì)菌被免疫球蛋白包裹,熒光陽性,后者陰性。前列腺炎(屬于下尿路感染)時也是陽性。
  尿中脫落細(xì)胞檢查  本方法能早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)腫瘤且常先于 X射線膀胱鏡等檢查法。對腫瘤定位及定性均有意義。下尿路(膀胱、前列腺等)腫瘤檢出率較高,可作為觀察療效的手段。有時變形之尿路上皮細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞相混淆,尿中有腎小管上皮細(xì)胞增多見于病情較重的上泌尿道病變(腎)及腎移植后有排異時。留尿時務(wù)必防止陰道分泌物混入,且需多次取新鮮中段尿送驗。
  在麻疹及一些病毒感染時尿中細(xì)胞內(nèi)可找到特殊的包涵體,有助于早期診斷。
  蛋白尿  健康成人每日約有180L血漿自腎小球濾過。蛋白等物質(zhì)隨濾液進(jìn)入腎小管。99%以上的蛋白被回吸收。所剩蛋白及腎小管分泌的極微量粘蛋白等構(gòu)成正常人尿蛋白。排出量約100mg/日。用常規(guī)方法不能測出。尿中蛋白含量增高則稱為蛋白尿。通常尿蛋白半定量測定結(jié)果±、+、+ +、+ + +、+ + + +,分別約相當(dāng)于 100ml尿中含蛋白30mg、50mg、100mg、300mg、>300mg。當(dāng)尿蛋白+ + + +時其含量介于3~20g/100ml,蛋白的排出受尿量影響較大,故需查24小時尿蛋白定量才能得到正確的結(jié)果。
  尿蛋白陽性時。首先應(yīng)區(qū)別是真性的還是假性的。后者可因膿液、血液(結(jié)石、結(jié)核、腫瘤時)、陰道分泌物、或尿被放置過久細(xì)菌繁殖所致。
  蛋白尿發(fā)生的原因較多,機(jī)理各不相同,所含蛋白的種類及比例各異。大致可分為:
 ?、?a href="/w/%E8%82%BE%E5%B0%8F%E7%90%83%E6%80%A7%E8%9B%8B%E7%99%BD%E5%B0%BF" title="腎小球性蛋白尿">腎小球性蛋白尿:由于血液動力學(xué)改變,如高熱、高溫作業(yè)、精神緊張注射腎上腺素及劇烈運動后,可引起一過性血管收縮血流加速濾過增加。心力衰竭腎靜脈內(nèi)壓增高,血管濾過的蛋白增多,運動性蛋白尿患者常伴有血尿。上述諸原因產(chǎn)生之蛋白尿為短暫或間斷性的,每日<2g,去除誘因則尿蛋白消失。
  由于腎小球局部病變,濾過孔變大,蛋白通透量增高或血管壁上原有陰電核屏障破壞,蛋白漏出超過腎小管回收能力則尿蛋白排出量增加,輕癥時只排出中小分子的蛋白稱為選擇性蛋白尿,見于微小病變腎病及急、慢性腎小球腎炎輕病例或恢復(fù)期。重癥時,血漿中各種蛋白成分甚至大分子者均可排出稱為非選擇性蛋白尿,見于較重病例。晚期尿毒癥時,由于腎小球纖維化,尿蛋白反而減少,故尿蛋白量與病的嚴(yán)重程度不成比例。
 ?、?a href="/w/%E8%82%BE%E5%B0%8F%E7%AE%A1%E6%80%A7%E8%9B%8B%E7%99%BD%E5%B0%BF" title="腎小管性蛋白尿">腎小管性蛋白尿:血漿蛋白經(jīng)腎小球濾出進(jìn)入腎小管,絕大部分經(jīng)近端腎小管細(xì)胞刷狀緣回吸收。當(dāng)功能障礙時尿蛋白回吸收量減少,因而尿中排出量增加。每日尿蛋白排出 <2g。主要是小分子的蛋白如溶菌酶、B2微球蛋白。見于藥物中毒、間質(zhì)性腎炎、腎小管壞死、腎移植后排異、先天性腎小管病及急、慢性腎功能衰竭。
  ③溢出性蛋白尿:血漿中某種蛋白濃度異常增高如輕鏈蛋白或血紅蛋白,超過腎小管回收量則自尿中排出。
 ?、苊谀蛳到y(tǒng)組織性蛋白尿:正常有極微量蛋白由腎組織分泌及排出,如粘蛋白、酶類、免疫球蛋白、凝血纖溶成分及補體等。泌尿系統(tǒng)有炎癥免疫損傷時則排出增高,檢查各項對診斷、分型、治療、監(jiān)護(hù)腎功能及預(yù)后有不同意義。
  直立蛋白尿  多發(fā)于青春期,由于直立時脊柱前凸肝葉壓迫腎靜脈,使腎血流受阻、血管通透性增加而產(chǎn)生蛋白尿。大部分可自愈。單純直立蛋白尿?qū)崒偕僖?。因此必需除外腎臟病。若為持續(xù)性蛋白尿或伴有腎功能不全,提示為腎臟疾患所致,腎活檢可助鑒別。見于各種腎炎、腎盂腎炎或泌尿系統(tǒng)畸形等疾病。青春期直立蛋白尿者,平時應(yīng)注意姿式防止脊柱過度前凸。

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