兒科學/小兒體格及精神發(fā)育
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（一）體格生長：體格生長具有一定的規(guī)律性，年齡越小，增長越快，了解其發(fā)育的正常規(guī)律便于識別異常情況，從而可及時予以糾正。
1．體重：體重反映了機體生長發(fā)育的綜合情況，所以是判斷健康水平的重要指標，是臨床工作中計算藥物劑量、輸液量和熱卡供應(yīng)等的主要根據(jù)，因此十分重要。體重增長有一定的的規(guī)律性，但年齡越大體重變動的正常范圍也越明顯，個體差異平均體重±10%。體重不足或增加緩慢、停滯提示營養(yǎng)不良或有慢性疾患。體重增長過速，超過一般規(guī)律，應(yīng)檢查是否為肥胖病。
體重增長的一律規(guī)律
⑴新生兒體重：初生體重與母親營養(yǎng)狀況、胎次、嬰兒性別等有關(guān)，足月新生兒出生體重男嬰平均為3.3公斤，女嬰平均為3.2公斤。出生體重不足2.5公斤者稱未成熟兒。
⑵一歲以內(nèi)體重增長規(guī)律，前半年每月增長約700克，后半年平均每月增長250克，因此，4～5月小兒的體重為初生的2倍6.6公斤。1歲體重為出生的3倍約9公斤。
半歲內(nèi)體重等于初生體重（公斤）+月齡×0.7
7～12個月體重等于初生體重(公斤)+6×0.7+(月齡- 6) ×0.25
1～2歲體重每月增長0.25公斤，故為9+3=12公斤
2～10歲體重(每年均增加2公斤)=（年齡- 2）×2+12=年齡×2+8
10～12歲以后進入青春期，體重增加極快，不能按公式計算。
2．身長：足月初生兒的身長約為50厘米。身長增長的規(guī)律也是年齡越小，增長越快。第一年增長最快，全年約增長25厘米，因此一歲時身長約為75厘米，一歲后增長減慢，全年增長10厘米，因此2歲小兒身長約85厘米，2歲以后增長更慢平均每年增長5厘米，故2～10歲小兒身長可按下列公式計算:
(年齡-2) ×5+85=年齡×5+75
小兒身長是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發(fā)育速度是不平衡的，如新生兒頭長約占身長的1/4，成人則占1/8，是因為長骨增長較快所致（見圖1-1）。
圖1-1 胎兒時期至成人時期身軀的比較
［附注］ 百分位法關(guān)于兒童體格發(fā)育測量值的統(tǒng)計，除用算術(shù)均數(shù)外，國際上多采用百分位法，百分位數(shù)法就是把一組的數(shù)量值如體重的公斤數(shù)或身長的厘米數(shù)按大小順序排列，求出某個百分位上的數(shù)值。當變量值不完全呈正態(tài)分布時，百分位數(shù)能更準確地反映出所測數(shù)值的分布情況。
3．身體各部的生長：
⑴頭顱：以頭圍的增長代表頭顱的發(fā)育，其測量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長。頭圍增長規(guī)律年齡越小增長越快，第一年特別是前半年增長最快，六個月頭圍約為42厘米，以后更慢，10歲約為50厘米。頭圍過小及過大均為病理情況，應(yīng)查明原因及時防治。
囟門：在新生兒，組成頭顱的的各骨彼此分離，在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門或后囟門；在額骨與頂骨之間是大囟門即前囟門，隨著頭顱的增長和顱骨的骨化，囟門漸閉合，有的小兒后囟門于出生時已閉合或微開，最遲于生后2～4月閉合，前囟門最遲18個月時閉合，過早閉合或超過18個月未閉合均為異常。
頭圍的大小，囟門關(guān)閉的早晚在某種程度上與腦的發(fā)育及疾病影響有關(guān)，囟門關(guān)閉過早，頭圍過小，多見于大腦發(fā)育障礙、小頭畸形等。囟門關(guān)閉過晚，頭圍過大多見于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。
前囟門飽滿或隆起緊張、波動增強可見于各種原因的顱內(nèi)壓增高，前囟門凹陷可見于脫水或重度營養(yǎng)不良（見圖1-2）。
圖1-2 前囟測量法
⑵胸圍：胸圍的測量法為平乳頭處全胸圍的量度，新生兒胸圍比頭圍約小1.5厘米，1～2歲時胸圍與頭圍相等，2歲以后胸圍超過頭圍。
⑶上臂圍：上臂圍的測量法，使上肢放松下垂，在肱二頭肌最突出處進行測量，測量時軟尺只須緊挨皮膚即可，勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚，皮下組織的綜合指標，可用以反映皮下脂肪厚度及營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)良好及營養(yǎng)不良二者相比差別很大，主要用于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。
⑷上、下部量：身長可分為上部量及下部量。自頭頂至恥骨聯(lián)合上緣為上部量，代表扁骨的生長；自
恥骨聯(lián)合上緣至腳底為下部量，代表長骨的生長。新生兒的上部量占身長的60%，下部量占身長的40%，
12歲以前各年齡期有一定的比例（圖1-1）。對矮小癥患者，除測量身長外，尚需測量上下部量，如下部
量過短表示長骨發(fā)育障礙，見于克汀病（甲狀腺功能低下）及軟骨營養(yǎng)障礙。
⑸坐高：頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度。測量方法：使患兒坐于坐高計的坐盤或一定高度的矮橙上，先使身軀前傾，骶部緊靠坐高計立柱或墻壁，然后坐直，大腿伸面與身軀成直角，與地面平行，大腿與橙面完全接觸。膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，然后測量，一般3歲以上小兒測坐高。出生時坐高占身長的66%，以后下肢增長比軀干快，4歲時坐高占身長的60%，6～7歲后坐高小于身長的60%。
⑹牙齒的發(fā)育：小兒乳牙一般多于6～7月開始萌出，也可早于4個月出牙，最遲不超過10個月。若10個月后未出牙，多系異常，應(yīng)查明原因。乳牙共20顆，最晚于2歲半出齊，若2歲半乳牙仍未出齊也屬異常。克汀病、佝僂病，營養(yǎng)不良等患兒出牙較晚。
乳牙數(shù)=月齡-6
恒牙于6歲時開始長出，順序見表1-1。
出牙時一般不伴隨任何癥狀，有的小兒可有暫時流涎、煩躁不安或低熱。
表1-1 牙萌出時間程序
| 數(shù)目（個） | 萌出時年齡 | 牙總數(shù) | |
| 乳 牙 下中切牙 上 切 牙 下側(cè)切牙 第一乳磨牙 尖牙 第二乳磨牙 恒 牙 第一磨牙（6歲牙） 切牙 雙 尖 牙 尖牙 第二磨牙 第三磨牙（智齒） |
2 4 2 4 4 4 4 8 8 4 4 4 |
5～10月 6～14月 10～17月 18～24月 20～30月 6～7歲 6～9歲 9～13歲 9～14歲 12～15歲 17～30歲 |
2 8 12 16 20 4 12 20 24 28 32 |
⑺骨齡：骨的成熟與生長有直接關(guān)系，骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與骨干的融合標志著骨的生長結(jié)束，故骨齡（骨成熟齡）是生長的較好指標。
評價骨齡最簡單的依據(jù)是X線片所顯示的骨化中心的數(shù)目及大小。手及腕X線平片最多用于兒童期，嬰兒早期也攝膝及髖關(guān)節(jié)平片。
表1-2 腕骨骨化中心出現(xiàn)順序
| 出生時 | 1歲 | 2歲 | 3歲 | 4歲 | 5歲 | 6歲 | 7歲 | 8歲 | 9歲 | 10歲 | 11歲 |
| 0 | 鉤狀骨 (4個月) 頭狀骨 (6個月) 橈骨骨骺 |
三角骨， 掌 骨 骨 骺，指骨 骨骺 |
月骨 | 大 多 角骨, 舟骨 |
豆骨 |
（二）神經(jīng)精神發(fā)育
神經(jīng)精神發(fā)育的基礎(chǔ)是神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育。而神經(jīng)精神活動是神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外刺激反應(yīng)的表現(xiàn)，包括感知、反射、動作、語言及對周圍人的感情反應(yīng)等。神經(jīng)精神活動的發(fā)展取決于神經(jīng)系統(tǒng)特別是大腦的成熟程度，出生時腦重為體重的20～25%，6個月時為成人腦重的50%，10歲時達90%。出生時脊髓、中腦、橋腦及延髓已發(fā)育較好，許多皮層下中樞發(fā)育也較早，從而保證了嬰兒出生時有較好的循環(huán)、呼吸等生命功能。丘腦及下丘腦在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)育較快，對體溫調(diào)節(jié)、饑飽等反應(yīng)有關(guān)。大腦皮質(zhì)較成人薄，各層細胞已開始分化，到3歲時皮質(zhì)細胞大致分化完成；8歲時已與成人無多大區(qū)別。但細胞功能卻隨著年齡的增長和發(fā)育日益復雜化。除了大腦皮質(zhì)的分層及細胞的分化外，傳導神經(jīng)的髓鞘形成對神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)也有意義。在嬰兒期，由于皮質(zhì)發(fā)育尚不完善，皮質(zhì)下中樞的興奮性較高，神經(jīng)髓鞘形成不全，當外界刺激通過神經(jīng)傳入大腦時，在皮質(zhì)不易形成一個明確的興奮灶，興奮與刺激容易擴散。因此，小兒的神經(jīng)活動不穩(wěn)定，反應(yīng)較遲緩，患病時,特別是高熱或中毒時，容易發(fā)生煩躁、嗜睡、驚厥或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。影響神經(jīng)、精神發(fā)育的因素有：①遺傳：染色體異常都能發(fā)生一定程度的智能遲緩，如21-三體綜合征；單基因遺傳、多種代謝缺陷病也可引起嚴重智能遲緩如苯丙酮尿癥；多基因遺傳也可有智能遲緩。②環(huán)境：出生前后嚴重營養(yǎng)不良，鋅、鐵等元素缺乏等也可影響智力發(fā)育；教養(yǎng)條件也很重要。③個體差異等。
1．感知的發(fā)育：①初生兒的視覺器官已相當完善，且發(fā)育迅速，生后幾天就能辨別光亮和黑暗，新生兒期已能辨別紅色及蘭色。一個月左右能注視物件，6～8周已能感知物件的大小和形狀，4個月能認人。②聽覺反應(yīng)于一個半月開始，二個月能尋找出聲的方向，三、四個月能辨別母親（或保姆）的聲音。③嗅覺：三個月小兒對強烈氣味有反應(yīng)。④味覺：新生兒味覺反應(yīng)較敏感，出生數(shù)日就能辨別甜與苦，并對不同味的食物能作出不同的反應(yīng)。
2.反射：反射是基本的神經(jīng)活動方式，小兒在出生后數(shù)小時即可出現(xiàn)腱反射，一歲以內(nèi)小兒腱反射較為亢進。三、四個月的小兒四肢屈肌緊張度高，可見陽性克匿格(kernig’s)氏征。二歲以內(nèi)巴彬斯基(Babinski)氏陽性，也可以是生理現(xiàn)象。二個月以內(nèi)小兒還有握持反射，擁抱(Moro’s)反射等，都屬于生理現(xiàn)象。若在新生兒期，特別是生后數(shù)日內(nèi)，這些反射消失，可能有顱內(nèi)出血或其它內(nèi)病。腹壁及提睪反射在新生兒期后方逐漸出現(xiàn)。
3．運動的發(fā)育：運動發(fā)育表現(xiàn)如下的規(guī)律：①“頭尾”發(fā)展，即運動功能自頭端向足端發(fā)展（唇、眼、頸、腰、上肢到下肢）；②從泛化到集中；③自近到遠，即協(xié)調(diào)運動先出現(xiàn)于最近身軀的肌群而后發(fā)展到四肢；④“正性”的動作（抓握、站起、往前走前）先于相反的動作（放下、坐下、停步）。⑤由粗動作到細動作的規(guī)律。
新生兒的動作緩慢而無目的，肌張力強，這是由于大腦發(fā)育不成熟的表現(xiàn)。以后由于皮質(zhì)機能逐漸健全，小兒也就能掌握各種新的動作和技巧，訓練對運動發(fā)育也起一定的促進作用。
運動發(fā)育是視、聽、感知及情感發(fā)育的綜合反應(yīng)，小兒運動發(fā)育正常發(fā)生時間是：二、三個月會抬頭，四、五個月伸手抓物，六、七個月能獨坐，七、八個月會爬，十個月左右扶站，一歲左右扶走，十二至十五個月會獨走。至兩歲后會做較精細的動作，協(xié)調(diào)功能也逐漸完善（圖1-3）。
圖1-3 乳幼兒運動的發(fā)育
4．語言的發(fā)育：語言是表達思想、觀念的心理過程，與智能有直接關(guān)系，講話乃有聲的語言行為。說話能力分理解和表達二方面。小兒學語，先理解而后表達，先會發(fā)語音而后會應(yīng)用詞和句。在詞的理解和應(yīng)用上，先名詞而后動詞、形容詞、介詞等。一般生后二個月即“咿啊”，6～7個月發(fā)“爸、媽”音，8～10個月會叫“爸爸”“媽媽”（初語），漸能理解語言的含義，并學會短句，二、三歲時思維、語言發(fā)育迅速，模仿性強，語言發(fā)育較完善，已能朗誦及唱歌，這時應(yīng)重視語言訓練及正確發(fā)音。
語言發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有關(guān)，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或染色體畸形都可影響語言發(fā)育。在語言發(fā)育過程中，正常的聽覺器官也很重要，若學話以前喪失聽力，就會影響語言發(fā)育而為啞，稱聾啞病。
以下幾個神經(jīng)精神發(fā)育的正常標志，臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標，應(yīng)予記住：
抬頭2-3個月；
會笑2-3個月；
獨坐6-7個月；
初語8-10個月；
獨走12-15個月；
小兒智能發(fā)育有較大的個體差異，為了開發(fā)小兒的潛在智能，合理營養(yǎng)、早期教育和訓練是十分重要的。見表1-3。
表1-3 小兒神經(jīng)精神發(fā)育過程
| 年 齡 | 動 作能 粗動作及細動作 |
語 言 能 | 應(yīng) 人 能 對人物的反應(yīng)和行的表現(xiàn) |
| 新生兒 | 全身無規(guī)律、不協(xié)調(diào)的動作，緊握拳 | 能號哭 | 音樂和鈴聲可使全身活動減少或哭聲漸停止，有握持反射 |
| 2月 | 直立位及俯臥位能抬頭 | 能發(fā)出和諧的喉音 | 能微笑，兩眼能隨移動的人或物而轉(zhuǎn)動 |
| 3月 | 仰臥位時能轉(zhuǎn)為側(cè)位， 能用手摸東西 |
能伊呀發(fā)音 | 頭部可隨看到的物或聽到的聲音轉(zhuǎn)動180度 |
| 4月 | 扶住髖部時能坐，俯臥位時可用兩手支撐抬起前半身，能握持玩具 | 能出聲發(fā)笑 | 試抓面前玩具，能玩自己的手，見食物表示喜悅，能較有意識的哭笑 |
| 5月 | 扶其腋下能站直，可用兩手各握一玩具 | 能喃喃地發(fā)出單調(diào)的音節(jié) | 能伸手取物、辨別人聲 |
| 6月 | 能短暫獨坐，用手搖玩具 | 能識別熟人和陌生人，能拿面前的玩具玩或握住自己的足玩 | |
| 7月 | 會翻身，獨坐較久，能將玩具從一手換到另一手 | 能發(fā)出“爸爸”“媽媽”等復音，但無意識 | 能聽懂自己的名字，能自己握住餅干吃 |
| 8月 | 會爬、會坐起和躺下，會扶著欄桿站起來，會拍手 | 會重復大人所發(fā)的簡單音節(jié) | 注意觀察大人的行動，開始認識物件，兩手會傳遞玩具 |
| 9月 | 試著獨站，會從抽屜中取出玩具 | 能懂“再見”等較復雜語句 | 見熟人會伸出手來要人抱 |
| 10-11月 | 能獨站片刻，扶椅或推車走幾步，能用手指拿東西 | 開始用單詞 | 能模仿成人動作，會招手“再見”，抱奶瓶自食 |
| 12月 | 可獨走，或彎腰拾東西，會將圓圈套在木棍上 | 能學叫物品名詞如燈、碗，或指出自己的手、眼等或以“汪汪”“咪咪”代替狗、貓等 | 對人事物有喜愛、憎惡之分，穿衣合作用杯喝水，能勉強作潦草筆劃 |
| 15月 | 走得很好，能蹲著玩，可正確地選方木塊、會疊一塊木塊 | 會說出幾個詞和自己的名字 | 能表示同意或不同意，開始學自己吃飯，能學會正確地指出自己的身體各部分 |
| 18月 | 能爬臺階，拉著玩具車走，能倒退幾步 | 會表示大小便、懂命令，會自己進食，會摹仿畫橫行線或園形，能堆疊方木塊或塔形，喜看圖、翻書 |
| 年 齡 | 動 作 能 粗動作及細動作 |
語 言 能 | 應(yīng) 人 能 對人物的反應(yīng)和行為的表現(xiàn) |
| 2歲 | 能跑，能雙腳跳，手的動作更準確，會用匙吃飯 | 會說2-3個字的構(gòu)成的句子 | 能完成簡單動作如拾物品，表達喜、怒、恐等，摹仿畫直線，白天可控制大小便 |
| 3歲 | 跑、跳穩(wěn),會騎三輪車,會一般的洗手、洗臉，穿脫衣服，能將紙張折疊很好 | 能背誦短歌謠，數(shù)幾個數(shù) | 認識圖畫上的東西，能識別男女，自稱“我”表現(xiàn)自尊心，有同情心，怕羞，會摹仿畫園圈，能用方木塔橋形 |
| 4歲 | 能爬梯子，會穿鞋，扣衣扣 | 能唱歌，認識三種顏色 | 能分辨顏色，數(shù)10個數(shù)，知道物品用途及性能，會摹仿四方形，穿脫衣服能自理 |
| 5歲 | 能單腿跳，快跑，會系鞋帶 | 會用各種詞類，開始識字 | 能數(shù)幾十個數(shù)，可作簡單加減，喜獨立自主，形成性格 |
| 6-7歲 |
｛2｝第二節(jié) 嬰兒喂養(yǎng)
嬰兒期是小兒生長發(fā)育最快的時期，需要攝入適量的營養(yǎng)素，才能保證正常的生長發(fā)育、并預防營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血等。但此時消化與吸收功能尚不夠完善，與攝入需要很不適應(yīng)，因此易發(fā)生腹瀉等消化系統(tǒng)疾病，并導致小兒生長發(fā)育障礙。這一時期提供母乳喂養(yǎng)與及時合理添加輔食極為重要。
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