平喘藥
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喘息是支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的主要癥狀。其基本病理變化是炎癥細(xì)胞浸潤，釋放炎癥介質(zhì)，引起氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，纖毛上皮剝離，氣管分泌物增多，支氣管平滑肌痙攣。細(xì)胞浸潤包括肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性白細(xì)胞等。釋放的炎癥介質(zhì)有組胺、前列腺素D2、F2α、血栓素（TXA2）、白三烯（LT）及氧自由基等。喘息時(shí)氣道反應(yīng)性亢進(jìn)。因此，除抗原能致變態(tài)反應(yīng)性喘息外，寒冷、煙塵等非特異性刺激也可引起喘息。上述資料提示，抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)是喘息的根本治療。
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平喘藥用途
平喘藥的用藥途徑是多方面的，可以口服，靜注，噴霧或吸入給藥?？诜o藥吸收較慢，血藥濃度要經(jīng)過一段時(shí)間后達(dá)到穩(wěn)定的水平，一般僅用于預(yù)防及輕微哮喘的治療。靜脈注射作用快，可用于急性發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)，但在家庭應(yīng)用極不方便。噴霧和吸入給藥，使藥物直接到達(dá)氣管，并在氣管內(nèi)形成有效的高濃度，具有速效性，安全性和方便性。因此目前上市的藥品較多。
1.哮喘急性發(fā)作需用β2受體激動劑吸入作搶救治療，無效則口服或注射。β2受體激動劑與異丙基阿托品聯(lián)合吸入，可起協(xié)同作用。對中、重度急性發(fā)作或β2受體激動劑無效者，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，?？删徑獠∏椤?/p>
2.對慢性哮喘的處理。目的在于控制癥狀，減少復(fù)發(fā)，恢復(fù)日常生活。用藥隨病情而定，輕度者應(yīng)選短效β2受體激動劑間歇吸入，接觸已知抗原前呼入色甘酸鈉。對中度者的基本治療是每天吸入小劑量糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉。有癥狀時(shí)加用β2受體激動劑，但每天不應(yīng)超過4次。無效時(shí)可增加吸入糖皮質(zhì)激素量。也可加用長效支氣管擴(kuò)張藥（包括茶堿類）。對嚴(yán)重慢性哮喘，在吸入高劑量糖皮質(zhì)激素和口服長效支氣管擴(kuò)張劑同時(shí)，吸入長效β2受體激動劑。
平喘藥分類
| 分類 | 主要藥物 | 臨床運(yùn)用 | |
|---|---|---|---|
| 抗炎平喘藥 | 糖皮質(zhì)激素類藥物 | 潑尼松、地塞米松、甲潑尼龍、倍氯米松、曲安奈德、布地奈德、丙酸氟替卡松、氟尼縮松 | 最有效的哮喘治療用藥，在抗炎的基礎(chǔ)上可以起到一定程度平喘作用。吸入給藥控制最好，急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可全身用藥。長期適量吸入治療無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，兒童可用。 |
| 抗過敏藥 | 色甘酸鈉、曲尼司特、酮替芬、奈多羅米鈉 | 效果比糖皮質(zhì)激素差。 | |
| 白三烯受體拮抗劑 | 扎魯司特、孟魯司特、普侖司特、齊留通 | 效果不及糖皮質(zhì)激素，本品可作為輔助用藥來減少激素用量。 | |
| 支氣管擴(kuò)張藥 | β受體激動劑 | 沙丁胺醇、特布他林、克倫特羅、福莫特羅、沙美特羅、茚達(dá)特羅、異丙腎上腺素、腎上腺素、氯丙那林 | 沙丁胺醇是最常用的速效平喘藥，福莫特羅及沙美特羅、茚達(dá)特羅為長效制劑，常和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用控制哮喘，異丙腎上腺素、腎上腺素等非選擇性藥物現(xiàn)已少用于平喘治療。 |
| 茶堿類藥物 | 氨茶堿、二羥丙茶堿、膽茶堿、多索茶堿、茶堿 | 效果不如β激動劑。且不良反應(yīng)較多，但價(jià)格相對便宜 | |
| 抗膽堿藥 | 異丙托溴銨、噻托溴銨、氧托溴銨 | 常用于慢阻肺平喘治療，用在哮喘患者身上作用不及β激動劑， | |
腎上腺素受體激動藥
本類藥物因激動β受體，激活腺苷環(huán)化酶而增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，從而使平滑肌松弛。對各種刺激引起支氣管平滑肌痙攣有強(qiáng)大的舒張作用。也能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)，可預(yù)防過敏性哮喘的發(fā)作。對炎癥過程并無影響。長期應(yīng)用可使支氣管對各種刺激反應(yīng)性增高，發(fā)作加重。目前主要發(fā)展對β2受體有高度選擇性的藥物，并以吸入給藥，用于哮喘急性發(fā)作治療和發(fā)作前預(yù)防用藥。
（1）腎上腺素：對α和β受體都有強(qiáng)大激動作用。其舒張支氣管主要靠激動β受體。α受體激動可使支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫，有利氣道暢通。但α受體激動也收縮氣道平滑肌，并使肥大細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，有不利影響。現(xiàn)在本藥僅作皮下注射，以緩解支氣管哮喘急性發(fā)作。
（2）麻黃堿：作用與腎上腺素相似，但緩慢、溫和、持久。口服有效。用于輕癥和預(yù)防哮喘發(fā)作。
（3）異丙腎上腺素：選擇作用于β受體，對β1和β2受體無選擇性。平喘作用強(qiáng)大，可吸入給藥。但心率增快、心悸、肌震顫等不良反應(yīng)較多。哮喘患者如有嚴(yán)重缺氧或劑量太大易致心律失常，甚至心室顫動、突然死亡。
（4）β2受體激動劑：本類藥物對β2受體有較強(qiáng)選擇性，對α受體無作用?？诜行?，作用維持4～6小時(shí)。采用吸入給藥法幾無心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。但劑量過大，仍可引起心悸、頭暈、手指震顫（激動骨骼肌β2受體）等。臨床常用的有：
沙丁胺醇（salbutamol，舒喘靈）對β2受體作用強(qiáng)于β1受體，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素1/10.口服30分起效，維持4～6小時(shí)。氣霧吸入5分起效，維持3～4小時(shí)。近年來有緩釋和控釋劑型，可使作用時(shí)間延長，適用于夜間發(fā)作。
克倫特羅（clenbuterol）為強(qiáng)效選擇性β2受體激動劑，松弛支氣管平滑肌效為沙丁胺醇的100倍。口服30μg，10～20分起效，持效4～6小時(shí)。氣霧吸入5～10分起效，持效2～4小時(shí)。心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少。
特布他林（terbutaline）作用與沙丁胺醇相似，即可口服，又可注射，是選擇作用于β2受體藥中唯一能作皮下注射的藥。雖腎上素也作皮下注射用，但本品作用持久。皮下注射5～15分生效，30～60分達(dá)高峰，持續(xù)1.5～5小時(shí)。重復(fù)用藥易致蓄積作用。
茶堿
茶堿（theophylline），能松弛平滑肌，興奮心肌，興奮中樞，并有利尿作用。其松弛平滑肌的作用對處于痙攣狀態(tài)的支氣管更為突出，對急、慢性哮喘，不論口服、注射或直腸給藥，均有療效，對喘息性慢性支氣管炎，由于它能興奮骨骼肌，可增強(qiáng)呼吸肌收縮力和減輕患者呼吸肌疲勞的感覺。茶堿短期應(yīng)用能促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)釋放。近年證明腺苷可引起哮喘病人支氣管平滑肌收縮，而茶堿有阻斷腺苷受體的作用。
茶堿難溶于水，為提高水溶性，與乙二胺或膽堿制成復(fù)鹽為氨茶堿（aminophylline）、膽茶堿（choline theophylline）等供臨床應(yīng)用。茶堿的安全范圍較小，尤其是靜脈注射太快易引起心律失常、血壓驟降、興奮不安甚至驚厥。
M膽堿受體阻斷藥
各種刺激引起內(nèi)源性乙酰膽堿的釋放在誘發(fā)哮喘中有重要作用。M膽堿受體阻斷劑能阻斷乙酰膽堿作用，可用于治療哮喘。例如異丙基阿托品（ipratropium）。吸入給藥很少吸收。因此有明顯擴(kuò)張支氣管作用，增加第一秒鐘最大呼氣量，而不影響痰液分泌，也無明顯全身性不良反應(yīng)。主要用于喘息型慢性支氣管炎。
腎上腺皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。這一作用與其抗炎和抗過敏作用有關(guān)（詳見第三十四章）。它能抑制前列腺素和白三烯生成；減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和反應(yīng)；能使小血管收縮，滲出減少。糖皮質(zhì)激素是哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作的重要搶救藥物。近年應(yīng)用吸入治療法，充分發(fā)揮了糖皮質(zhì)激素對氣道的抗炎作用，也避免了全身性不良反應(yīng)。
（1）倍氯米松：倍氯米松（beclomethasone）為地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松強(qiáng)500倍。氣霧吸入，直接作用于氣道發(fā)生抗炎平喘作用，能取得滿意療效，且無全身不良反應(yīng)，長期應(yīng)用也不抑制腎上腺皮質(zhì)功能?？梢蚤L期低劑量或短期高劑量應(yīng)用于中度或重度哮喘患者，對皮質(zhì)激素依賴者，可代替潑尼松的全身給藥，并使腎上腺皮質(zhì)功能得到必得。本品起效較慢，故不能用于急性發(fā)作的搶救。長期吸入，可發(fā)生口腔霉菌感染，宜多漱口。
氟尼縮松（flunisolide）作用與倍氯米松相似，但作用時(shí)間較長，一天用藥2次。
肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥
（1）色甘酸鈉：色甘酸鈉（sodium cromoglycate） 又名咽泰（intal）。
「藥理作用」色甘酸鈉無松弛支氣管及其他平滑肌的作用，也沒有對抗組胺、白三烯等過敏介質(zhì)的作用。但在接觸抗原前用藥，可預(yù)防Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘，也能預(yù)防運(yùn)動或其他刺激所致的哮喘。它能抑制肺肥大細(xì)胞對各種刺激，包括IgE與抗原結(jié)合所引起脫顆粒作用，抑制組胺及顆粒中其他內(nèi)容物的釋放。這一作用有種屬及器官選擇性，人支氣管肺泡洗液中的肥大細(xì)胞最為敏感。作用的發(fā)生與受刺激肥大細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的降低有關(guān)。它還能逆轉(zhuǎn)哮喘患者白細(xì)胞功能改變。
「體內(nèi)過程」 口服吸收僅1%，治療支氣管哮喘主要用其微粒粉末（直徑約6μm）吸入給藥。約10%達(dá)肺深部組織并吸收入血，15分達(dá)血藥濃度峰值。血漿蛋白結(jié)合率約60%～75%.t1/245～100分。以原形從膽汁和尿排出。
「臨床應(yīng)用」主要用于氣管哮喘的預(yù)防性治療，能防止變態(tài)反應(yīng)或運(yùn)動引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。應(yīng)用2～3天，能降低支氣管的較高反應(yīng)性。也可用于過敏性鼻炎、潰瘍性結(jié)腸炎及其他胃腸道過敏性疾病。
「不良反應(yīng)」毒性很低。少數(shù)患者困粉末的刺激可引起嗆咳、氣急、甚至誘發(fā)哮喘，與少量異丙腎上腺素合用可以預(yù)防。
（2）奈多羅米：奈多羅米（nedocromil）能抑制支氣管粘膜炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，作用比色甘酸鈉強(qiáng)。吸入給藥能降低哮喘患者的氣道反應(yīng)，改善癥狀和肺功能。可預(yù)防性治療哮喘、喘息性支氣管炎。偶有頭痛。兒童、妊娠期婦女慎用。
參看
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