靜脈留置針
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靜脈留置針（vein detained needle）的應(yīng)用是臨床輸液較好的方法，一方面
可以減輕嬰幼兒因頭皮針?lè)磸?fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，另一方面也減輕臨床護(hù)士的工作量?！ ?/p>
一、操作規(guī)范
1、用物帶至患者床旁，對(duì)床號(hào)、姓名，向患者解釋2、將輸液瓶掛于輸液架上，打開(kāi)導(dǎo)管針外包裝，戴手套。
3、選擇血管。在穿刺點(diǎn)上方10cm處扎壓脈帶，按常規(guī)進(jìn)行局部皮膚消毒，待干。
4、取出導(dǎo)管針，去除針套，轉(zhuǎn)動(dòng)針心使針頭斜面向上。將已備好的靜脈輸液器的頭皮針刺入肝素帽內(nèi)，注意排盡空氣，關(guān)閉輸液器開(kāi)關(guān)。
5、針頭與皮膚呈15～300角穿刺，見(jiàn)回血后，降低角度再將穿刺針推進(jìn)0.2～0.5cm.穿刺。囑患者握拳，左手繃緊皮膚，右手以拇指和食指夾緊導(dǎo)管針的護(hù)翼。右手固定導(dǎo)管針、左手拔出針心0.5～1cm，左手將外套管全部送入靜脈，松壓脈帶，囑患者松拳。
6、抽出針心，用專用敷貼固定導(dǎo)管針，在敷貼上寫上患者姓名、留置日期和時(shí)間，然后固定肝素帽，取出壓脈帶。
7、脫手套，再次查對(duì)無(wú)誤后，在輸液卡上記錄時(shí)間、滴速并簽名。根據(jù)醫(yī)囑和病情調(diào)節(jié)輸液速度（參考靜脈輸液法）
8、助患者臥于舒適位置，整理床單位，按皮內(nèi)注射法處理用物，洗手。
9、向患者交待注意事項(xiàng)。根據(jù)情況進(jìn)行健康教育。
10、封管：當(dāng)液體輸完后進(jìn)行封管。
①常規(guī)消毒肝素帽。
②將抽有封管液（生理鹽水和肝素液生理鹽水）的注射器針頭刺入肝素帽內(nèi)。
（肝素液的配制濃度：1支肝素1.25萬(wàn)U稀釋于125～1250mL生理鹽水中，即每毫升含10～100U肝素，用量5mL，嚴(yán)格掌握封管液的維持時(shí)間，一般生理鹽水維持6～8小時(shí)，稀釋的肝素溶液維持12小時(shí)）。
③邊推注封管液邊退針。
④用夾子將留置針硅膠管夾好。
11、再次輸液。
①常規(guī)消毒肝素帽：松開(kāi)夾子，將抽有生理鹽水的注射器針頭刺入肝素帽內(nèi)，先抽回血，再推注5～10mL生理鹽水。
②然后將輸液器頭皮針刺入肝素帽內(nèi)，打開(kāi)調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)滴速進(jìn)行再次輸液。
③觀察穿刺部位有無(wú)紅腫，在完整敷料表面沿導(dǎo)管走向觸摸有無(wú)觸痛。
二、注意事項(xiàng)
1、使用靜脈留置針時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。
2、密切觀察患者生命體征的變化及局部情況。每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部位及靜脈走行方向有無(wú)紅腫，并詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛與不適。如有異常情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管并作相應(yīng)處理。對(duì)仍需輸液者應(yīng)更換肢體另行穿刺。
3、對(duì)使用靜脈留置針的肢體應(yīng)妥善固定，盡量減少肢體的活動(dòng)，避免被水沾濕。如需要洗臉或洗澡時(shí)應(yīng)用塑料紙將局部包裹好。能下地活動(dòng)的患者，靜脈留置針避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞導(dǎo)管。
4、每次輸液前先抽回血，再用無(wú)菌的生理鹽水沖洗導(dǎo)管。如無(wú)回血，沖洗有阻力時(shí)，應(yīng)考慮留置針導(dǎo)管堵管，此時(shí)應(yīng)拔出靜脈留置針，切記不能用注射器使勁推注，以免將凝固的血栓推進(jìn)血管，造成栓塞?！ ?/p>
三、靜脈留置針留置時(shí)間之探討
靜脈留置針操作簡(jiǎn)便，適用于任何部位的穿刺，同時(shí)減輕了病人反復(fù)穿刺的痛苦，減輕了護(hù)理人員的工作量，在臨床上深受護(hù)患?xì)g迎。但留置時(shí)間一直存在爭(zhēng)議，衛(wèi)生行政部門，院感及留置針廠家都主張留置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3-5天，各種文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)時(shí)間也不盡相同，本文就留置針留置時(shí)間的觀點(diǎn)及影響因素進(jìn)行討論。
1 留置時(shí)間的觀點(diǎn)
靜脈留置針留置時(shí)間短的一天，長(zhǎng)者達(dá)27天。趙改婷通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)建議保留96h，戚虹認(rèn)為在保持穿刺部位的相對(duì)無(wú)菌和周圍皮膚清潔的情況下，只要沒(méi)有發(fā)生堵管和滲漏，留置7天是完全可行的。李曉燕等觀察50例套管針留置患者，平均留置8-9天，其中最長(zhǎng)達(dá)27天，無(wú)一例發(fā)生感染。GARLAND研究認(rèn)為，只要適當(dāng)監(jiān)測(cè)，外周Teflon導(dǎo)管可安全保留達(dá)144h.黃麗云等人認(rèn)為可在血管內(nèi)保留5-7天。翟湘貴等認(rèn)為留置15天左右為最佳時(shí)間，如果是成人，且留置部位的當(dāng)，局部保持較好，無(wú)炎癥反應(yīng)可適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間。
2 影響留置時(shí)間的因素
2.1 穿刺部位
對(duì)于可下床活動(dòng)的患者，不宜選用下肢靜脈。而外周靜脈比較薄，肌層活動(dòng)相對(duì)較少，靠壁的血管更替較慢，加上使用留置針時(shí)局部的包扎和制動(dòng)，使靜脈血流變慢，給血小板沉淀的機(jī)會(huì)，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致留置針堵塞。留置針最好選用肘正中靜脈及貴要靜脈等大靜脈。田春梅等人對(duì)205例患者的觀察中發(fā)現(xiàn)：穿刺部位不影響留置時(shí)間。
2.2 操作因素
2.2.1 操作中軟管進(jìn)入靜脈太短，肢體活動(dòng)較劇可引起液體自穿刺點(diǎn)緩慢溢出，引起炎癥反應(yīng)，大大縮短了留置時(shí)間。
2.2.2 型號(hào)不符，臨床上應(yīng)選用較粗的靜脈和較細(xì)的靜脈留置針，這樣套管部分與血管之間有一定量的血液邊流，可減少套管與血管內(nèi)壁接觸的機(jī)會(huì)。
2.2.3 穿刺部位：避開(kāi)關(guān)節(jié)處，牢固固定敷料，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少套管針來(lái)回移動(dòng)，以減少對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械損傷。均會(huì)降低炎癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，關(guān)節(jié)處穿刺者輸液時(shí)置針肢體易取外展位，可使液體滴入順利，延長(zhǎng)留置時(shí)間。
2.2.4 避免化學(xué)刺激，消毒時(shí)碘酒、酒精不宜過(guò)多，且要待干后穿刺，以免碘酒、酒精通過(guò)皮膚與血管間的竇道侵入血管，造成化學(xué)刺激，以致短期內(nèi)出現(xiàn)穿刺周圍皮膚的紅、腫、硬結(jié)。
2.3 病人自身因素
2.3.1 血液處于高凝狀態(tài)：患者高齡、肥胖、吸煙及既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏癥等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)。
2.3.2 活動(dòng)：正常的靜脈血流對(duì)活化的凝血因子起稀釋和清除作用，當(dāng)患者不活動(dòng)或活動(dòng)較少時(shí)，使血流變慢或淤滯，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性降低，易導(dǎo)致局部血栓形成。而活動(dòng)方法不當(dāng)，使有留置針的肢體處于下垂姿勢(shì)，因重力作用造成血管堵塞。而不得不拔管而縮短留置時(shí)間。
2.4 輸入對(duì)血管有刺激的藥物
輸入血管刺激性藥物前后要用生理鹽水沖管。高滲液如20%的甘露醇、營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳、氨基酸、能量合劑及縮血管藥物等對(duì)血管刺激性大，易引起靜脈炎，縮短留置時(shí)間，在輸入這些藥物時(shí)應(yīng)減慢輸液速度同時(shí)應(yīng)在輸液過(guò)程的中間輸入，如需藥物持續(xù)維持血壓的患者，應(yīng)每隔2-3小時(shí)將升壓藥液體與不含升壓藥的液體交換一次。
2.5 封管方法不當(dāng)
封管方法得當(dāng)，可延長(zhǎng)留置時(shí)間，減少護(hù)理工作量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
2.5.1 封管液的種類：生理鹽水和肝素?zé)o論哪種進(jìn)行沖管，對(duì)導(dǎo)管的通暢沒(méi)有影響。
2.5.2 封管液的劑量、濃度與留置時(shí)間間的關(guān)系報(bào)告差別甚大。梁燕等用0.9%鹽水3ml封管保留留置針79h.曹憶妹等對(duì)60例患者研究顯示，10ml生理鹽水封管可留置2d，20ml生理鹽水封管可留置5d，高血壓患者應(yīng)增加封管液的量。
2.5.3 封管方法：用相同的封管液，但封管方法不同，效果有明顯差異。曹憶妹等發(fā)現(xiàn)，推注完后退針堵管率為20%，邊推邊旋轉(zhuǎn)退針堵管率為3%，較前下降17%，平均留置天數(shù)為5d.同時(shí)發(fā)現(xiàn)封管速度與堵管的發(fā)生率無(wú)顯著差異，但與局部靜脈炎和外滲腫脹率有一定的關(guān)系，快速封管天數(shù)為15d，慢速封管為5d.蔣燕等發(fā)現(xiàn)用生理鹽水5ml，從肝素帽處的輸液針內(nèi)先緩慢推入3ml后，再邊推余液邊拔出輸液針?lè)夤?，其有效率?3.10%，明顯高于生理鹽水5ml從肝素帽處的輸液針內(nèi)緩慢全部推完后拔出輸液針?lè)猓ㄓ行蕿?493%）。張家榮等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)封管針的針頭斜面進(jìn)入套管針內(nèi)，均勻推注3ml肝素溶液留置的天數(shù)明顯高于將封管針頭2/3進(jìn)入套管針推注2ml后，再將剩余1ml邊推邊退正壓封管留置的天數(shù)。前者留置4d堵管率為7%，前3d無(wú)堵管發(fā)生。后者封管后第2天即發(fā)生堵管，堵管率為3%，4d堵管率為40%.曲瑤等對(duì)120例靜脈留置針?lè)夤芤和谱⑺俣鹊呐R床觀察顯示，快速推注肝素鈉稀釋液（25μ/ml）進(jìn)行封管，堵管率占46.67%，緩慢推注組堵管率僅為5%.一些學(xué)者仍采用低濃度（12.5μ/ml）小劑量（2ml）的肝素溶液進(jìn)行封管，每6～8h用同樣劑量肝素溶液沖管一次。這樣既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)加大了護(hù)理工作量，未能充分發(fā)揮靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)。
2.6 活塞夾閉部位
李冬梅等觀察200例置留置針患者，靜脈留置針活塞夾閉時(shí)被夾閉管腔內(nèi)失去液體靜壓作用，當(dāng)夾閉延長(zhǎng)管遠(yuǎn)段時(shí)，因液體空間相對(duì)較大，延長(zhǎng)管的彈性面積相應(yīng)加大，使血管內(nèi)壓力大于延長(zhǎng)管內(nèi)壓，從而使回血率增加，相應(yīng)堵管率增加，致留置時(shí)間降低。
2.7 做好健康教育，提高病人自護(hù)能力
2.7.1 留置針留置期間，指導(dǎo)病人不宜過(guò)度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，以免留置針在血管內(nèi)來(lái)回移動(dòng)致靜脈炎及血流不暢而致套管尖血液凝固，縮短留置時(shí)間。
2.7.2 在使用留置針輸液過(guò)程中，持續(xù)熱敷穿刺側(cè)肢體，特別是濕熱敷效果最好。熱療改善血液循環(huán)，促進(jìn)了靜脈回流，增加了病人新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)了病人局部的抗炎能力。
2.7.3 營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部炎癥抗炎能力。
2.8 無(wú)菌操作
2.8.1 嚴(yán)格檢查留置針的包裝及有效期，確保質(zhì)量。
2.8.2 消毒范圍宜8cm以上，2%碘酒消毒待干后方能用75%酒精脫碘2次，并且待干后穿刺或更換。
2.8.3 穿刺成功后再用75%酒精或碘伏消毒待干后，用無(wú)菌透明保護(hù)膜緊貼皮膚固定好。
2.8.4 套管脫出部分勿再送入血管內(nèi)，以防止局部表面細(xì)菌通過(guò)皮膚與血管之間的開(kāi)放竇道逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥，從爾縮短了留置時(shí)間，又增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理工作量。
2.8.5 多數(shù)學(xué)者主張每天用2%碘酒和75%酒精消毒穿刺針眼及周圍皮膚并更換敷料，可以延長(zhǎng)留置時(shí)間。許燕等研究表明，每日換藥組與隔日換藥組在留置時(shí)間上無(wú)明顯差異。由于無(wú)菌透明保護(hù)膜具有密閉性好，粘貼皮膚緊密不易脫落的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為不宜頻繁更換。頻繁揭開(kāi)保護(hù)膜易導(dǎo)致留置針脫出，且揭開(kāi)緊貼皮膚的保護(hù)膜的操作過(guò)程，套管在血管內(nèi)移動(dòng)易致血管損傷，增加患者痛苦，如穿刺處出現(xiàn)滲液、滲血、出汗較多、保護(hù)膜與皮膚間有氣泡時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。
3 結(jié)語(yǔ) 只要我們嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī)，做好周密的預(yù)防措施，既可保證病人的安全，嚴(yán)格控制并發(fā)癥的發(fā)生，又可保證留置針留置時(shí)間，最大限度地發(fā)揮留置針持續(xù)留置的優(yōu)點(diǎn)，使接受靜脈輸液治療的病人在靜脈輸液治療與花費(fèi)上得到最大的保障，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理主題。
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