經(jīng)腹、會陰直腸肛管根治切除術(shù)
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經(jīng)腹、會陰直腸肛管根治切除術(shù)（Miles）
經(jīng)腹、會陰直腸肛管根治切除術(shù)是治療直腸肛管癌較常用的一種手術(shù)。切除范圍較大，包括全部直腸及其固有筋膜內(nèi)的淋巴組織，大部分乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴組織，主動脈前腸系膜下血管根部以下的淋巴組織、盆腔底部腹膜、直腸側(cè)韌帶、肛提肌、肛門括約肌、坐骨直腸間隙的淋巴組織、肛管和肛門周圍皮膚等。對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌，應(yīng)盡量徹底切除，即將肛提肌從其骨盆壁附著處切斷，同時清除坐骨直腸間隙內(nèi)的組織。在女性，在子宮、陰道已被累及，亦應(yīng)同時切除?！ ?/p>
目錄 |
適應(yīng)癥
肛管癌或直腸下段癌，腫瘤下緣距齒線6cm以內(nèi)的（如腫瘤分化低，局部浸潤深，可延長到8cm以內(nèi)），且無遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.檢查肝、腎功能。有膀胱刺激癥狀者，應(yīng)作膀胱鏡檢查，了解膀胱，輸尿管有無腫瘤侵及。
2.提高病人一般情況，給予高蛋白、高熱量和低渣飲食。貧血明顯者，宜間斷少量輸血，使血紅蛋白提高到10g%以上。
3.術(shù)前3日改無渣或少渣飲食。
4.術(shù)前24小時開始，只服新霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小時1次。
5.清潔腸道。無結(jié)腸梗阻者，術(shù)前2日每日口服液體石蠟30ml或蓖麻油15ml，每晚以溫鹽水2000ml灌腸，有部分梗阻者，術(shù)前3日晚口服液體石蠟30ml，并用細(xì)肛管通過狹窄段，在腫瘤以上注入溫鹽水灌腸。術(shù)前1日清潔灌腸。
6.女性病人術(shù)前2日每日作陰道沖洗。
7.術(shù)前安放胃管。
8.麻醉后放留置導(dǎo)尿管。如腫瘤較固定，估計腫瘤周圍可能有粘連者，可經(jīng)膀胱鏡作輸尿管插管，以便安全分離輸尿管?！ ?/p>
麻醉
全麻或連續(xù)硬膜外麻醉?！ ?/p>
手術(shù)步驟
切除手術(shù)分腹部和會陰部兩組，可先后開始，聯(lián)合進(jìn)行，以縮短手術(shù)時間。
腹部手術(shù)：
1.體位：截石位，兩腿盡量外展，臀部墊高6～7cm并超出手術(shù)臺邊緣4～5cm，腰部墊軟枕。消毒腹部與會陰部。
2.切口 自臍上5cm至恥骨聯(lián)合作左下腹正中旁切口。切開腹直腸前鞘，將腹直肌向外拉開。切口下端的錐狀肌也應(yīng)剪開，直達(dá)恥骨。推開腹膜外脂肪及膀胱頂部后切開腹膜，進(jìn)入腹腔。如結(jié)腸脾曲顯露不佳，可將切口向左上延長。
3.探查腹腔 按順序探查肝、脾、大網(wǎng)膜、全部結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜、腹主動脈及腸系膜下動脈、乙狀結(jié)腸系膜根部和兩側(cè)髂內(nèi)血管周圍的淋巴結(jié)。如發(fā)現(xiàn)肝、腸壁或淋巴結(jié)有可疑轉(zhuǎn)移腫瘤時，應(yīng)切取活組織作冰凍切片檢查。最后提起乙狀結(jié)腸，輕輕探查腫瘤部位、大小、活動度以及是否侵入漿膜層或周圍組織，以便決定手術(shù)方式和切除范圍。有時腫瘤周圍有炎性浸潤，看來似已固定，但在仔細(xì)試作分離后，即可將腫瘤切除，故不應(yīng)輕易放棄手術(shù)。一旦決定切除，即可將手術(shù)臺頭部搖低10°～20°。將全部小腸推到上腹腔后，用大紗布墊隔離，并以大的深部拉鉤向上拉開。
4.分離乙狀結(jié)腸及其系膜 在腫瘤近端先以粗絲線或紗布帶將腸腔扎緊，避免操作中腫瘤細(xì)胞脫落，向近端腸腔播散。將乙狀結(jié)腸向右上方提起，在乙狀結(jié)腸系膜根部左側(cè)切開后腹膜，并向上、下延長，根據(jù)腫瘤位置高低和需要分離降結(jié)腸的長度，決定切開長度，上端必要時可達(dá)脾曲；下端沿直腸左緣，切至直腸膀胱陷凹（女性切至直腸子宮陷凹），并在膀胱后上方約2cm處繞過直腸前側(cè)，切開直腸右側(cè)緣。提起后腹膜切口外緣，用紗布球分離后腹膜，顯露左側(cè)髂動、靜脈。在左髂總動脈分叉處的前面可以找到左側(cè)輸尿管，應(yīng)向上、下辨清后用紗布帶拉開，注意保護(hù)，以免被誤認(rèn)為是血管而結(jié)扎、切斷。然后，小心分離左髂血管周圍、乙狀結(jié)腸系膜根部和腸系膜下動脈周圍帶有淋巴結(jié)的腹膜后脂肪組織，準(zhǔn)備一并切除。
將乙狀結(jié)腸再向左上方提起，在乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)切開已經(jīng)分離的后腹膜，并將切口同樣向上、下延長；上端達(dá)十二指腸橫部下緣，下端達(dá)直腸膀胱陷窩（女性達(dá)直腸子宮陷窩），與繞過直腸前側(cè)的對側(cè)切口會合。提起后腹膜切口外緣，將右側(cè)腹膜后脂肪組織及其淋巴結(jié)小心分離，顯露腸系膜下動脈、右髂動、靜脈和位于髂總動脈外側(cè)的右側(cè)輸尿管，予以保護(hù)。
5.結(jié)扎腸系膜下動、靜脈 將十二指腸橫部向上拉開。在腹主動脈前側(cè)顯露腸系膜下動脈根部，并在其左側(cè)2～3cm處顯露腸系膜下靜脈。先分離靜脈，予以結(jié)扎，切斷，以避免操作中癌細(xì)胞被擠入靜脈，進(jìn)入肝臟。再檢查結(jié)腸中動脈左支與結(jié)腸左動脈升主和降支之間的邊緣動脈網(wǎng)是否完整，估計切斷腸系膜下動脈根部后，保留下來的乙狀結(jié)腸上段可以有足夠的血運后才能結(jié)扎腸系膜下動脈，否則應(yīng)在結(jié)腸左動脈分出處以下結(jié)扎。先以中號絲線結(jié)扎，然后在鉗間切斷后，近端加作縫扎，遠(yuǎn)端單純結(jié)扎。
6.分離直腸后側(cè) 提起乙狀結(jié)腸，用手指沿直腸固有筋膜后面，在主動脈分叉處，髂前神經(jīng)叢，第5腰椎和骶骨岬前面比較疏松的骶前間隙，將直腸及其后面被固有筋膜包圍的脂肪和淋巴結(jié)從骶前神經(jīng)叢的左、右分支，盆筋膜壁層及骶前筋膜上分離，直達(dá)尾骨尖和肛提??；兩側(cè)分至直腸側(cè)韌帶后上緣。如遇纖維束條緊密粘連，可用長彎剪剪斷。
7.分離直腸前側(cè) 用寬拉鉤將膀胱向前拉開，用止血鉗夾住直腸前腹膜切口上緣，以利牽引。將直腸向后方拉緊，用彎剪和手指分入腹膜會陰筋膜（Denovilliers筋膜）前面，將膀胱底部、輸精管、精囊和前列腺（女性為陰道后側(cè)壁）從直腸分開，直達(dá)前列腺尖部、肛提肌平面，兩側(cè)分至直腸側(cè)韌帶前上緣。
8.切斷直腸側(cè)韌帶 用左手伸入盆腔，將直腸向左側(cè)拉緊，并將右側(cè)輸尿管向前推開。在左手指引導(dǎo)下，用長彎止血鉗將右側(cè)直腸側(cè)韌帶貼近盆腔側(cè)壁夾緊，用長彎剪剪斷后結(jié)扎（在側(cè)韌帶內(nèi)的直腸下動、靜脈也同時被切斷、結(jié)扎）。如韌帶較寬，可分次鉗夾、切斷，直達(dá)肛提肌平面。以同樣方法將直腸向右側(cè)拉緊后切斷、結(jié)扎左側(cè)直腸側(cè)韌帶。
9.切開腹壁作結(jié)腸造瘺口 用組織鉗將腹壁切口左緣皮膚、肌肉向中線拉齊。在臍與左側(cè)髂前上棘連線中點上方，腹直肌外緣，切除3cm直徑的皮膚和皮下組織一塊，以防日后瘢痕收縮造成結(jié)腸造瘺口狹窄。將腹外斜肌腱膜+形切開（或同樣切除一塊），用拉鉤將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌用力拉開后切開腹膜，使切口能容2指。
10.切斷乙狀結(jié)腸 根據(jù)計劃作乙狀結(jié)腸造瘺的部位、腸系膜內(nèi)血管弓、邊緣動脈網(wǎng)的分布和分離的乙狀結(jié)腸腸管的血運等情況，選定切斷乙狀結(jié)腸的部位。切斷后應(yīng)使近端腸管不致缺血、壞死，放到造瘺切口處既無張力，又不太長，不致發(fā)生造瘺口回縮或外翻膨出。將乙狀結(jié)腸系膜根部的切開緣上端至造定切斷腸管的部位之間的腸系膜切斷，結(jié)扎血管分支，保留結(jié)腸左動脈升支和降支的各吻合弓。墊好紗布，保護(hù)腹腔不被污染后，從腹壁造瘺口插入直止血鉗至腹腔，夾住乙狀結(jié)腸選定切斷處近端，在遠(yuǎn)端另夾一直止血鉗，在鉗間切斷乙狀結(jié)腸。用紅汞液擦凈腸腔后，用干紗布包扎近端，避免污染。用粗絲線扎緊遠(yuǎn)端，除去止血鉗，再用膠皮套將遠(yuǎn)端套住后雙重扎緊，放進(jìn)盆腔。
11.提出乙狀結(jié)腸造瘺腸管 將夾住近端乙狀結(jié)腸的直止血鉗從腹壁造瘺口提出腹壁外約2cm，注意不要污染造瘺切口。提起正中旁切口左緣，用細(xì)絲線將提出的乙狀結(jié)腸系膜與造瘺切口外側(cè)的腹膜間斷縫合，直達(dá)左側(cè)結(jié)腸旁溝，以消滅間隙，防止術(shù)后發(fā)生小腸內(nèi)疝的可能性，并能固定結(jié)腸，避免回縮或膨出造瘺口外。將結(jié)腸壁與腹膜切口周圍縫合固定4～6針。為了避免術(shù)后早期經(jīng)造瘺口排出殘留的糞便污染切口，也可提出4～6cm長的腸管，將腸壁與腹膜固定后，經(jīng)造瘺口將剪除頂端的蕈狀管插入腸腔，排氣排便。在離皮膚2～5cm處結(jié)扎固定。
12.縫合后腹膜 在經(jīng)會陰切除乙狀結(jié)腸、直腸、肛管以及盆腔內(nèi)徹底止血沖洗后，將切開的后腹膜兩側(cè)緣對攏，緊密間斷縫合。線結(jié)打在腹膜外面，使膀胱（女性為子宮）至第5腰椎之間重新形成盆腔底部，雙側(cè)輸尿管和已被切斷的腸系膜下血管被后腹膜重新覆蓋，以免術(shù)后小腸疝入盆腔，甚至從會陰部切口脫出，還可減少腸粘連的機(jī)會。
13.縫合腹壁切口 搖平手術(shù)臺，將小腸復(fù)位，用大網(wǎng)膜覆蓋后分層縫合腹壁切口。覆蓋切口的紗布四周用膠布密封固定，并用膠皮膜隔開。
14.縫合結(jié)腸造瘺口 將鉗夾過的腸壁切除（如提出腸管較長，可多切除一些），使在皮膚外保留長度約1～2cm。止血，結(jié)扎后將腸壁切緣全層與造瘺口皮膚深層間斷縫合8～10針。在造瘺口四周覆蓋凡士林紗布后加蓋紗布、棉墊包扎，或直接套上無菌肛瘺袋。如結(jié)腸內(nèi)尚有較多糞便，可將提出的結(jié)腸保留約4～6cm，在造瘺口內(nèi)插入漏斗狀軟膠管（可將蕈狀導(dǎo)管遠(yuǎn)端頂蓋剪除制成），以粗線結(jié)扎固定（近端結(jié)扎線應(yīng)離皮膚1cm以上），引流腸腔，減少切口污染機(jī)會。7～10日后切除多余部分。
會陰部手術(shù)：
一般在腹部手術(shù)中開始切斷直腸側(cè)韌帶時即可由另一組手術(shù)人員開始會陰部手術(shù)。
1.切口 會陰沖洗消毒后，肛門內(nèi)塞一干紗布，在肛門周圍皮膚作兩層荷包縫合，將肛門閉鎖，再次消毒。從會陰部中點繞過肛門兩側(cè)至尾骨尖作一梭形或菱形切口。用粗絲線縫合，或用組織鉗將兩側(cè)切口內(nèi)緣對攏，進(jìn)一步封閉肛門。沿坐骨結(jié)節(jié)和臀大肌內(nèi)側(cè)緣加深切口，盡量切除坐骨直腸間隙內(nèi)的脂肪組織，顯露尾骨和肛提肌。注意切斷、結(jié)扎由兩側(cè)陰部內(nèi)動脈分出的肛門動脈。
2.切斷肛提肌 將肛管向前拉緊，在尾骨尖切斷肛提肌附著處（肛門尾骨韌帶）。用手指深入肛提肌上面，將左側(cè)髂骨尾骨肌向下拉緊，在盡量靠近骨盆側(cè)壁附著處由后向前分次鉗夾切斷后結(jié)扎，直至前列腺（陰道后壁）附近。再以同法切斷右側(cè)髂骨尾骨肌。
3.切開盆筋膜壁層 在骶尾骨前側(cè)，直腸肛管交接處后側(cè)，切開骶前筋膜（盆筋膜壁層在中線增厚的部分）。再向兩側(cè)剪開盆筋膜壁層，進(jìn)入直腸后間隙，與腹部手術(shù)會合。
4.拉出乙狀結(jié)腸和直腸 在腹部手術(shù)組將兩側(cè)直腸側(cè)韌帶剪斷，并把業(yè)已分離的乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段和直腸上段送入直腸后間隙后，由會陰部手術(shù)組將腸管經(jīng)會陰部后側(cè)切口拉出。
5.切斷恥骨尾骨肌 將肛管向后拉緊，沿會陰淺橫肌后緣和尿道球部后側(cè)逐層切斷肛門外括約肌深組向前的交叉纖維，顯露會陰深橫肌。再將拉出的乙狀結(jié)腸、直腸向右后方拉緊，顯露直腸左側(cè)的恥骨尾骨肌。用手指探入左側(cè)恥骨尾骨肌上面，將其拉緊后分次鉗夾、切斷和結(jié)扎。以同法切斷右側(cè)恥骨尾骨肌。
6.切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌 將會陰淺、深橫肌向前拉開，肛管直腸向后拉開，即可顯露恥骨尾骨肌內(nèi)側(cè)增厚的恥骨直腸肌和直腸尿道肌。從直腸前側(cè)可看到精囊和前列腺，用手指放在前列腺和直腸之間向外頂出恥骨直腸肌和直腸尿道肌，在尿道膜部（可依靠留置導(dǎo)尿管的位置辨認(rèn)）和直腸之間將這些肌肉分次鉗夾、切斷后結(jié)扎。此時已全部游離直腸、肛管，可整塊取出乙狀結(jié)腸、直腸、肛管以及腹膜后脂肪和淋巴結(jié)。
7.沖洗、引流和縫合會陰部切口 仔細(xì)結(jié)扎或電凝止血后，用大量生理鹽水沖洗骶骨前遺留的巨大空腔，以清除腔內(nèi)可能殘留的癌細(xì)胞。在腹部手術(shù)組縫合后腹膜的同時，會陰部手術(shù)組即可在骶骨前空腔內(nèi)放入大塊凡士林紗布2條，鋪展在創(chuàng)面上，同時放香煙引流2～3條。皮膚切口可部分縫合，保留引流通暢。切口外覆蓋多層大棉墊，用丁字帶固定。骶前空腸于2～3周后將被肉芽組織填滿。
術(shù)中注意事項
1.腹部手術(shù)組術(shù)者宜站在病人左側(cè)，以利盆腔內(nèi)操作，但在結(jié)扎切斷腸系膜下血管和漿乙狀結(jié)腸造瘺腸壁或系膜與側(cè)腹壁縫合固定時，宜在病人右側(cè)操作。
2.切開乙狀結(jié)腸系膜根部時，應(yīng)注意多保留后腹膜，以免腹部手術(shù)結(jié)束時，無法拉攏、縫合。如果后腹膜不能對攏時，可將其兩側(cè)邊緣向側(cè)面分離，也可將膀胱底部的腹膜稍作分離，務(wù)必使盆腔底部腹膜完整縫合，并將腸系膜下動脈根部覆蓋縫合，其余部分可任其敞開不縫。
3.切開乙狀結(jié)腸系膜根部的后腹膜后，應(yīng)及早顯露輸尿管，下端直達(dá)膀胱，并繞過紗布條，以備術(shù)中牽引檢查，避免受到損傷。但顯露時應(yīng)注意保護(hù)其血液供應(yīng)，避免與后腹壁分離。如癌腫已侵入直腸側(cè)韌帶，分離時應(yīng)注意保護(hù)輸尿管；可在手術(shù)開始前作輸尿管插管，以助術(shù)中辨認(rèn)。一般在結(jié)扎、切斷腸系膜下動脈，分離、切斷直腸側(cè)韌帶和縫合后腹膜時，容易損傷輸尿管，應(yīng)特別注意。
4.結(jié)扎、切斷腸系膜下動脈時，如腸系膜肥厚，辨認(rèn)不清血管，可用燈光透照，以便了解各血管分支，準(zhǔn)確選擇動脈切斷部位。如果邊緣動脈不能看清，或病人年老，有動脈硬化，或全身情況很差，或?qū)σ延泄铝⒌倪h(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移的病人作手術(shù)切除時，最好不在腸系膜下動脈根部結(jié)扎，改在結(jié)腸左動脈分出處以下結(jié)扎，較為安全。
5.手指分離直腸后壁時，應(yīng)在直腸固有筋膜與盆筋膜壁層之間的疏松間隙著手，遇有緊密粘連時，不應(yīng)強(qiáng)行分離，而應(yīng)先從較易分離的間隙著手，最后剩下中間較緊密的條索，改用剪刀剪斷，以免撕破盆筋膜壁層及其深面的骶前靜脈叢，引起難以控制的出血。萬一分破出血，應(yīng)即先用紗布墊壓迫止血，吸盡積血后迅速將出血點縫扎。
6.鉗夾、切斷直腸側(cè)韌帶應(yīng)靠近盆腔側(cè)壁，并應(yīng)注意盡量少損傷位于側(cè)韌帶上方、附于盆筋膜壁層的骨盆神經(jīng)叢，以免造成長期尿潴留和陽痿。如側(cè)韌帶內(nèi)已有轉(zhuǎn)移，就不應(yīng)鉗夾，應(yīng)先結(jié)扎同側(cè)髂內(nèi)動脈后，在靠近盆腔側(cè)壁處切斷。
7.將乙狀結(jié)腸近端提出腹壁造瘺作側(cè)腹壁固定縫合時，應(yīng)注意腹腔內(nèi)的腸段長短合適，不致因太短而回縮，或因太長而外翻，并應(yīng)注意不要將腸管扭轉(zhuǎn)，以免造成梗阻和絞窄。如發(fā)現(xiàn)腸段末端缺血時，應(yīng)將降結(jié)腸再分離一段后，提出腹外，并切除缺血部分，使造瘺口有良好的血運。
8.會陰部切開后，應(yīng)盡量切除坐骨直腸間隙的脂肪，但必須避免損傷外側(cè)壁的陰部內(nèi)神經(jīng)，以免引起尿失禁。
9.在骶尾部向上分離直腸后側(cè)時，應(yīng)在肛管、直腸交接處切開骶前筋膜，進(jìn)入骶前筋膜與直腸固有筋膜間的直腸后間隙。不應(yīng)將骶骨骨膜向上剝離，以免進(jìn)入與骨膜緊密附著的骶前筋膜后側(cè)，損傷骶部副交感神經(jīng)，引起尿潴留和陽痿?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.術(shù)后12小時內(nèi)取平臥位，以減輕對盆底腹膜縫合處的壓力，加速下肢靜脈回流。12小時后改為半坐位或側(cè)臥位。5日后開始起床活動。
2.術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓。在腸音恢復(fù)、結(jié)腸造瘺口排氣后拔除胃管，開始流質(zhì)飲食。
1～2日后改為半流質(zhì)。
3.記出入液量。根據(jù)尿量決定靜脈輸液量，根據(jù)血紅蛋白測定決定輸血量。
5.留置導(dǎo)尿。可接三叉管，并且安裝膀胱沖洗吊瓶，每6小時用無菌生理鹽水沖洗1次，每次ml，每3小時開放導(dǎo)尿管，排空膀胱1次。操作中注意無菌技術(shù)。每日以抗生素液清除尿道口分泌物。集尿瓶和導(dǎo)尿管末端均應(yīng)保持無菌。3～5日后試行拔除導(dǎo)尿管，鼓勵并訓(xùn)練病人自行排尿。
6.每日觀察結(jié)腸結(jié)瘺口腸壁血運和回縮、外翻等情況。注意開始排氣、排便的時間和大便干、稀程度，以便決定飲食品種。如大便次數(shù)太多或太稀，可應(yīng)用顛茄類藥物和收斂劑。應(yīng)勤換敷料或肛瘺袋，保持局部皮膚干燥。術(shù)后10日應(yīng)以手指探查造瘺口，如有狹窄，應(yīng)及時擴(kuò)張。
7.會陰部切口有大量血性液滲出，應(yīng)經(jīng)常更換棉墊，保持局部干燥，避免感染。術(shù)后3日開始逐漸拔出香煙引流通，3～5日后開始拔出凡士林紗布條，1周后可完全拔除。如腔內(nèi)分泌的較多，可用1∶000新潔爾滅或利凡諾溶液沖洗，并繼續(xù)用凡士林紗布引流，以免外口閉塞，遺留殘腔或竇道，延長愈合時間。
8.術(shù)后1周拆除腹壁及會陰縫線。
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