痔環(huán)切術
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環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術(stapledhemorrhoidopexy)由Longo醫(yī)生發(fā)明以來,手術已經(jīng)標準化,并在很多國家得到應用。多項對照研究顯示采用該術式后,患者術后的疼痛明顯減輕,康復快。但絕大部分的研究報告均來自于高度專業(yè)化的肛腸中心,且缺乏術后遠期效果的報道。為此Gravie等在法國的7個醫(yī)學中心進行了一項為期2年的前瞻性、隨機對照臨床研究,比較環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術和傳統(tǒng)的Milligan Morgan痔切除術的遠期手術療效,結果發(fā)表在2005年7月的《外科年報》上(AnnSurg,2005,242:29 35)。
該研究的目的一是環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術在綜合性醫(yī)院是否能取得與在?？漆t(yī)院同樣的手術效果;二是環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術的遠期療效如何。1999年1月至2000年4月,在法國7家醫(yī)院共134例患者經(jīng)隨機分組分別接受環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術(SH組)和傳統(tǒng)的Milligan Morgan痔切除術(MM組)。其中SH組63例,采用PPH01吻合器(EthiconEndo Surgery)手術;MM組63例。隨機化分組后4例患者拒絕隨機化結果而未手術,另有4例患者因個人原因未手術。兩組間的各項指標具有可比性。
入組標準為可采用任一手術治療的有癥狀的痔;排除標準為伴血栓的急性痔發(fā)作、此前接受過痔治療手術、伴隨肛瘺或肛裂。每個參加研究的醫(yī)院均有至少30例的環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術手術經(jīng)驗。主要研究終點是比較兩組間的術后疼痛,次級終點是手術后中長期療效(至少2年)。
疼痛的評價采用視覺模擬量表(visualanalogscale,VAS),“0”代表無痛,“10”代表極痛,治療的要求是在所有的時間內將VAS分值控制在3以下。術后疼痛的治療按法國麻醉學會指南。給予的鎮(zhèn)痛藥按世界衛(wèi)生組織(WHO)標準分類。手術時和麻醉復蘇時,給予全身抗炎藥并在疼痛時皮下注射嗎啡,住院期間,鎮(zhèn)痛藥按下列方案給:VAS<3,給予WHO一類鎮(zhèn)痛藥(對乙酰氨基酚);3～5,給予WHO二類鎮(zhèn)痛藥(可待因);VAS>5,給予WHO三類鎮(zhèn)痛藥(嗎啡加對乙酰氨基酚)。
其他的評價指標包括住院時間,恢復正常工作的時間,術后并發(fā)癥,癥狀控制的有效性及是否復發(fā)?；颊哂赏饪漆t(yī)生在術前及術后6周、1年和2年時隨訪并體檢;術前和術后1年,要求患者填寫有關癥狀、括約肌功能、排便和生活質量等共53項的調查表以供評價。
研究發(fā)現(xiàn)SH組較MM組手術時間短(21minvs31min,P<0 001);SH組的平均住院天數(shù)明顯縮短(2 2dvs3 1d,P<0 001);術后6周時隨訪發(fā)現(xiàn)SH組患者恢復正常工作的時間明顯縮短(14dvs24d,P<0 001);SH組恢復排便的時間也較快(1 6dvs2 1d,P=0 006);MM組患者排便時有明顯疼痛(P<0 001)。在術后的3d內,為達到相同的疼痛控制,MM組消耗的二類和三類鎮(zhèn)痛藥的量較SH組多50%～100%,其中二類鎮(zhèn)痛藥的消耗量在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0 002)。最初的3d內,MM組嗎啡的消耗量略多于SH組,但差異無統(tǒng)計學意義。但手術24h后兩組內不再需要嗎啡的人數(shù)相比,差異有統(tǒng)計學意義(SH組52例;MM組39例,P=0 01)。2年的隨訪期內,共有17例患者失訪(SH組11例、MM組6例)。2組均無患者需要再手術。術后1年時,SH組和MM組痔脫垂的發(fā)生率分別為3%(2例)和0%;術后2年時,SH組和MM組痔脫垂的發(fā)生率分別為7 5%(4例)和1 8%(1例)(P=0 194)。
本研究證實環(huán)狀吻合器痔環(huán)切術后患者的疼痛明顯減輕,較傳統(tǒng)手術不增加病殘率。該手術的可重復性好,術者只要遵循主要的手術原則并有一些基本的經(jīng)驗,可獲得一致的手術效果。長期隨訪顯示手術效果好,盡管和傳統(tǒng)手術一樣對部分患者的括約肌功能有影響。本手術適合可復性痔脫垂的患者,在控制痔相關的癥狀方面,與傳統(tǒng)手術一樣有效。
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