兒科學(xué)/小兒缺鐵性貧血
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缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia）是小兒時(shí)期最常見的四種疾病之一，主要發(fā)生在6個(gè)有～3歲的嬰幼兒，是由于不同原因造成體內(nèi)鐵元素的缺乏，使血紅蛋白減少所致的一種貧血，臨床具有小細(xì)胞低色素性，貯存鐵劑治療有效等特點(diǎn)。是影響小兒生長發(fā)育的重要因素之一，也是反復(fù)誘發(fā)小兒感染，使病癥遷延不愈的重要原因，積極防治本病，是當(dāng)前兒保工作的一項(xiàng)重要課題。
目錄 |
一、病因
（一）需要量高
小兒由于長生發(fā)育快需鐵量增加，生長愈快需鐵量愈多，血容量隨體重的增加，正常嬰兒長到5個(gè)月的體重增加1倍，生后頭1年體重為初生3倍，未成熟兒可達(dá)5-6倍，每增加體重1公斤，體內(nèi)需增加鐵質(zhì)35-45mg，若初生血蛋白為19g/dl，呈4.5-5個(gè)月時(shí)降至11g/dl左右，此時(shí)僅動(dòng)用儲(chǔ)存的鐵即可維持，勿需在食物中加鐵。因此缺鐵性貧血多發(fā)生在6月-3歲小兒。這個(gè)時(shí)期應(yīng)特別注意合理的添加含鐵比較多的食品。年齡在6個(gè)月以前的小嬰兒若有明顯的缺鐵性貧血，一般不是由于飲食中缺鐵所致，必須尋找其他原因。
（二）體內(nèi)貯鐵不足
胎齡7個(gè)月以前的胎兒貯鐵很少，胎兒由母體獲得的鐵在妊娠后3個(gè)月最多。足月新生兒體內(nèi)貯鐵約250-300mg，加之生理性溶血所釋放的鐵，足夠生后4個(gè)月生長發(fā)育之用。早產(chǎn)、雙胎、宮內(nèi)失血（胎兒向母體或向另一攣生胎兒輸血），前置胎盤，胎盤早期剝離，生后過早結(jié)扎臍帶（可使新生兒少得70-100毫升臍血，相當(dāng)于鐵元素40mg）以及母親妊娠患嚴(yán)重血的貧血等，均可使新生兒貯鐵減少。于生后3-4個(gè)月發(fā)生貧血。
（三）飲食攝入鐵不足
從食物中獲得鐵不足是缺鐵性貧血的主要原因。嬰幼兒飲食以母乳或牛乳為主，而乳類含鐵量極低，人乳含鐵0.15mg/dl，牛乳含鐵0.1mg/dl，羊乳更少，乳類中鐵吸收率為2-10%。如不及時(shí)添加含鐵豐富的輔食。即易發(fā)生貧血。年長兒可因飲食習(xí)慣不良、拒食、偏食或營養(yǎng)供養(yǎng)較差而發(fā)生缺鐵性貧血。
（四）鐵的生長和消耗過多
正常人體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵，為人體總鐵量的30%，如急性失血不超過全血量的1/3，雖不額外補(bǔ)充鐵劑，必能迅速恢復(fù)，不致發(fā)生貧血。嬰兒每天排泄鐵比成人多3倍，長期慢性失血時(shí)，如每失血4ml，約等于失鐵1,6mg，雖每天失血量不多，但鐵的消耗量已超過正常的一倍以上，即可造成貧血。常見的慢性失血如胃腸道的畸形，膈疝、息肉、鉤蟲病、鼻衄、血小板減少性紫斑、肺含鐵血黃素沉著癥等，均可導(dǎo)致鐵質(zhì)缺乏。此外長期腹瀉、嘔吐、脂肪痢均可影響營養(yǎng)素的吸收，小兒反復(fù)急慢性感染、食欲減退、胃腸道吸收不良均影響鐵質(zhì)的吸收和消耗增多，造成缺鐵性貧血。
二、臨床表現(xiàn)
發(fā)病多在6個(gè)月至3歲，大多起病緩慢，不為家長所注意，至就診時(shí)多已為中度貧血。
（一）一般表現(xiàn)
皮膚粘膜進(jìn)行性蒼白，口唇、口腔粘膜、眼瞼、甲床、手掌最為明顯。同時(shí)伴有精神不振，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)差，有時(shí)煩躁不安，年長兒可自述頭昏、耳鳴、記乙力減退等。
（二）其他系統(tǒng)的表現(xiàn)
1.消化系統(tǒng)：可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等。部分患兒有異食癖（吃紙屑、煤渣等）。
2.呼吸循環(huán)系統(tǒng)：由于缺氧，可有代償性呼吸、心率加快，活動(dòng)或哭鬧后更明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全心擴(kuò)大、心臟雜音甚至心力衰竭。
3.免疫功能降低：易患各種感染。T淋巴細(xì)胞功能減弱及粒細(xì)胞殺菌能力降低。
（三）肝、脾、淋巴結(jié)腫大
由于骨髓外造血反應(yīng)，肝、脾、淋巴結(jié)可有輕度的腫大，年齡愈大，病程愈長，貧血愈重者，腫大愈明顯。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）血象
紅細(xì)胞及血紅蛋白均降低，血紅蛋白降低尤甚，呈小細(xì)胞低色素貧血象。MCV<80μm3，MCH<28pg，MCHC<32%。紅細(xì)胞大小不均，以小的為主，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，可見嗜多色性或嗜鹼性紅細(xì)胞，偶見靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或正常。白細(xì)胞及血小板無明顯改變。見圖6-4。
（二）骨髓象
紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。各期幼紅細(xì)胞體積小，胞漿少，邊緣不整齊，核漿發(fā)育不平衡（漿幼核老），這種變化以中幼紅細(xì)胞更為突出。粒系統(tǒng)和巨核系統(tǒng)無明顯改變。骨髓可染鐵減少，鐵粒幼紅細(xì)胞〈0.5-1%，細(xì)胞外鐵消失，正常時(shí)可見40-60%幼紅細(xì)胞含有鐵顆粒，細(xì)胞外鐵+-++。見圖6-5。
（三）血生化
1.血清鐵蛋白（SF）測定是一種靈敏而可靠的血清學(xué)診斷指標(biāo)，在缺鐵早期即可減少，SF<16-20μg/L（放免法），或<10μg/L(酶免法)。并發(fā)肝炎，腫瘤及其他感染時(shí)，SF可暫時(shí)升高。
2.紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）測定，缺鐵時(shí)，F(xiàn)EP不能與鐵結(jié)合生成血紅素，未被利用的原卟啉在紅細(xì)胞內(nèi)聚積，是紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵的生化證據(jù)，如FEP>0.9μmol/L，表示合成蛋白減少。
3.血清鐵（SI），總鐵結(jié)合力（TIBC）測定：血清鐵正常值為13.4～31.2μmol/L，（75～175μg/dl），VK<8.9μmol/L（50μg/dl）可考慮為缺鐵貧血?？傝F結(jié)合力的正常值為47.0～68.6μmol/L，（240～350μg/dl），缺鐵性貧血時(shí)可>68.6 μmol/L，。1血清鐵飽各度（TS）<15-16%。
(四)鐵動(dòng)力學(xué)檢查：
血漿放射性鐵半衰期（PID）<170分仲，血漿鐵交換量（PIT）減少。紅細(xì)胞鐵利用率（RCB）>80%，7-10天。
四、診斷
根據(jù)病史、喂養(yǎng)史、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象特點(diǎn)，一般可初步診斷。進(jìn)一步作鐵的生化及紅細(xì)胞游離原卟啉測定即可確診。但需要注意找出致病原因以便進(jìn)行治療。
五、鑒別診斷
（一）地中海貧血：有家族史和地區(qū)分布的特點(diǎn)，特殊面容，明顯肝脾腫大，血片可見靶形紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞增多，血清鐵及骨髓可染鐵增加，血清鐵蛋白正?；蛟龆??？傝F結(jié)合力正?；驕p少，胎兒型血紅蛋白（HbF）或成人型血紅蛋白A2（HbA2）增多。
（二）雅克什氏貧血（Jakch綜合癥）：
多見嬰幼兒，繼發(fā)于慢性感染而引起貧血，主要是骨髓造血功能受抑制和紅細(xì)胞壽命縮短。當(dāng)營養(yǎng)不良與感染同時(shí)存在時(shí)造血器官發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)重度貧血，脾臟增大、白細(xì)胞增多，有時(shí)可達(dá)30×109/L（30000/ mm2）以上及少量未成熟粒細(xì)胞及有核紅細(xì)胞出現(xiàn)在末稍血象中,以小細(xì)胞低色素性貧血為主,為嬰兒對(duì)感染和營養(yǎng)缺乏的一種綜合反應(yīng)，經(jīng)治療感染后。血象可很快恢復(fù)正常。用鐵劑或維生素B12治療無效。
六、治療
（一）鐵劑治療
鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，其種類很多，可用25%硫酸鐵合劑（硫酸鐵2.5g稀鹽酸2.9ml，葡萄糖12.5g，氯仿水100ml）劑量應(yīng)按所含鐵元素計(jì)算，每日-6mg/kg，分三次服為宜，折合成硫酸亞鐵每日～30mg/kg。2.5%硫酸鐵合劑每日mg/kg，此量可達(dá)到最好的吸收效果，超過此量不但吸收率下降，反而增加對(duì)胃粘膜的剌激，并可產(chǎn)生鐵中毒，惡心、嘔吐、蒼白、不、嗜睡昏迷等?？诜F劑同時(shí)可服維生素C.0.1克每日3次,及少兒胃蛋白酶合劑。避免茶和咖啡同時(shí)服用以免影響鐵的吸收?？诜F劑有效者在服藥3-4天后，網(wǎng)織紅細(xì)胞天始上升，7-10天可達(dá)到15-16%，半月后逐漸下降。血紅蛋白和紅細(xì)胞服藥一周后開始上升，平均每日可上升15-2g/L（0.15-0.2/dl），周后血紅蛋白較治療前增加20～30g/L（2-3g/dl）可做為鐵劑治療的有產(chǎn)指征。血紅蛋白恢復(fù)正常后，依膳食供鐵情況，再繼續(xù)服鐵劑2-3個(gè)月，以補(bǔ)足貯備鐵。連服鐵劑2-3周無效者，應(yīng)查明原因，采取相應(yīng)措施。對(duì)口服鐵劑有嚴(yán)重消化道反應(yīng)或因消化道疾病影響鐵劑吸收或需迅速糾正貧血者，可應(yīng)用注射鐵劑如右旋糖鐵（葡萄糖鐵），含鐵氧化鐵及山梨醇鐵等制劑有2ml和5ml安瓿，每1ml含鐵50mg，每次深部肌注20-50mg，每1-2日一次。注射鐵劑可引起局部疼痛。蕁麻疹、發(fā)熱、頭痛、淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重過敏性休克需慎用。
（二）病因治療
多數(shù)發(fā)病原因是飲食不當(dāng)，故必須改善飲食，合理喂養(yǎng)，增中含鐵豐富的食物。對(duì)腸道畸形、鉤蟲病等，在糾正貧血的同時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)和驅(qū)蟲治療。
七、預(yù)防
提倡母喂養(yǎng)，宣傳合理喂養(yǎng)的優(yōu)越性和必要性。
注意母親孕期和哺乳期的營養(yǎng)和合理的的飲食。
注意膳食含鐵情況，養(yǎng)成小兒良好飲食習(xí)慣，合理搭配食物，滿足生長發(fā)育需要。
附：小兒缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)1998年全國兒科血液專業(yè)組會(huì)議制定）
1.貧血為小細(xì)胞低色素性
（1）紅細(xì)胞形態(tài)有明顯低色素小細(xì)胞的表現(xiàn)，MCHC>31%，MCV<80FL，MCH27pg。
（2）貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：生后10天內(nèi)新生兒血色素<145g/L，10天-3月因生理性貧血因素影響，故標(biāo)準(zhǔn)難定，暫定Hb<100g/L，3個(gè)月-不足6歲<110g/L，6-14歲<120g/L。
2.有明確缺病因：如供鐵不足、吸收障礙、需要增加或慢性失血等。
3.血清鐵<10.7mol/L（60g/dl）。
4.總鐵結(jié)合力62.7mol/L（350g/dl）。運(yùn)鐵旦白飽和度<15%-10%。
5.骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%
6.紅細(xì)胞原卟啉500g/L。
7.血清鐵旦白16g/L。
8.鐵劑治療有效，用鐵治療6周后，Hb上升10克以上。
符合1條和2-8條中至少2條者可診斷缺鐵貧血。
參考
 小兒貧血的分度及臨床特點(diǎn) | 小兒營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血  |
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