中醫(yī)兒科/紫癜
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紫癜亦稱紫斑，以血液溢于皮膚、粘膜之下，出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，壓之不退色為其臨床特征，是小兒常見的出血性疾病之一。常伴鼻衄、齒衄，甚則嘔血、便血、尿血。本病屬血證范疇，中醫(yī)古籍中所記載的“葡萄疫”、“肌衄”、“斑毒”等病證，與本病有相似之處。
本病包括西醫(yī)學(xué)的過敏性紫癜和血小板減少性紫癜。過敏性紫癜發(fā)病年齡多為3-14歲，尤以學(xué)齡兒童多見，男性多于女性，春季發(fā)病較多。血小板減少性紫癜發(fā)病年齡多為2-5歲，男女發(fā)病無差異，其死亡率約1％，主要致死原因?yàn)?a href="/w/%E9%A2%85%E5%86%85%E5%87%BA%E8%A1%80" title="顱內(nèi)出血">顱內(nèi)出血。
［病因病機(jī)］
紫癜以病在血分為主，有虛實(shí)之分。外因為外感風(fēng)熱之邪，濕熱挾毒蘊(yùn)阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮膚孔竅，以實(shí)證為主。內(nèi)因?yàn)樗伢w心脾氣血不足，腎陰虧損，虛火上炎，血不歸經(jīng)所致，以虛證為主。
由于小兒稚陰稚陽，氣血未充，衛(wèi)外不固，外感時(shí)令之邪，六氣皆從火化，蘊(yùn)郁于皮毛肌肉之間。風(fēng)熱之邪與氣血相搏，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外，滲于皮下，發(fā)為紫癜。邪重者，還可傷其陰絡(luò)，出現(xiàn)便血、尿血等。若血熱妄行，瘀積腸絡(luò)，可致劇烈腹痛。挾濕留注關(guān)節(jié)，則可見局部腫痛，屈伸不利。
若小兒先天稟賦不足，或疾病遷延日久，耗氣傷陰，均可致氣虛朋傷，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜。氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血，血液不循常道而溢于脈外；陰虛火炎，血隨火動(dòng)，滲于脈外，均可致紫癜反復(fù)發(fā)作。
人體血生于脾，藏于肝，源于腎而主于心，血在脈中周而復(fù)始循環(huán)流行，依賴于心之推動(dòng)，脾之統(tǒng)攝，肝之儲(chǔ)藏。若心、肝、脾功能受損，血行不循常道而外溢肌膚，重則吐衄便血。綜上所述，本病外因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱，內(nèi)因?yàn)闅怅幪澨?。早期多為風(fēng)熱傷絡(luò)，熱迫血行，屬實(shí)證；后期由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)并見，多為氣虛失攝，陰虛火炎。病位多在心、肝、脾、腎。
［臨床診斷］
一、診斷要點(diǎn)
本病發(fā)病多較急，出血為其主癥。除皮膚、粘膜出現(xiàn)紫癜外，常伴鼻衄、齒衄、嘔血、便血、尿血等。出血嚴(yán)重者，可見面色蒼白等血虛癥狀，甚則發(fā)生虛脫。
二、鑒別診斷
應(yīng)注意鑒別本病是過敏性紫癜還是血小板減少性紫癜。
1．過敏性紫癜發(fā)病前可有上呼吸道感染或服食某些藥物、食物等誘因。紫癜多見于下肢伸側(cè)及臀部、關(guān)節(jié)周圍。為高出皮膚的鮮紅色至深紅色丘疹、紅斑或蕁麻疹，大小不一，多呈對(duì)稱性，分批出現(xiàn)，壓之不退色?？砂橛懈雇础?a href="/w/%E5%91%95%E5%90%90" title="嘔吐">嘔吐、血便等消化道癥狀，游走性大關(guān)節(jié)腫痛及血尿、蛋白尿等。血小板計(jì)數(shù)，出血、凝血時(shí)間，血塊收縮時(shí)間均正常。應(yīng)注意定期復(fù)查尿常規(guī)，常有鏡下血尿、蛋白尿。
2．血小板減少性紫癜皮膚粘膜見瘀點(diǎn)、瘀斑。瘀點(diǎn)多為針頭樣大小，一般不高出皮面，多不對(duì)稱，可遍及全身，但以四肢及頭面部多見。．可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血等。嚴(yán)重者可并發(fā)顱內(nèi)出血。血小板計(jì)數(shù)明顯減少，急性型一般低于20乘以10的9次除以L，慢性型一般在30x10的9次除以L-80X10的9次除以L之間。出血時(shí)間延長，血塊收縮不良，束臂試驗(yàn)陽性。
［辨證論治］
一、辨證要點(diǎn)
根據(jù)起病、病程、紫癜顏色等辨虛實(shí)。起病急、病程短，紫癜顏色較鮮明者多屬實(shí)；起病緩，病情反復(fù)，病程纏綿，紫癜顏色較淡者多屬虛。伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、咽紅等風(fēng)熱表證者為風(fēng)熱傷絡(luò)；伴有煩鬧口渴，便秘尿赤，甚則鼻衄、齒衄、便血、尿血者為血熱妄行；伴有神疲乏力，頭暈心悸，食欲不振者為氣不攝血；伴有低熱盜汗、手足心熱、舌紅少津者為陰虛火炎。
要注意判斷病情的輕重。以出血量的多少及是否伴有腎臟損害或顱內(nèi)出血等作為判斷輕重的依據(jù)。凡出血量較少者為輕癥；出血嚴(yán)重伴大量便血、血尿、明顯蛋白尿，或頭痛、昏迷、抽搐等均為重癥。
二、治療原則
本病的治療，實(shí)證以清熱涼血為主；虛證以益氣攝血、滋陰降火為主。臨證須注意證型之間的相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)并見。治療時(shí)宜分清主次，統(tǒng)籌兼顧。
過敏性紫癜早期多為風(fēng)熱傷絡(luò)，血熱妄行，常兼見濕熱痹阻或熱傷胃絡(luò)，后期多見陰虛火炎。血小板減少性紫癜急性型多為血熱妄行，慢性型多為氣不攝血或陰虛火炎。
三、分證論治
1．風(fēng)熱傷絡(luò)
證候：起病較急，全身皮膚紫癜散發(fā)，尤以下肢及臀部居多，呈對(duì)稱分布，色澤鮮紅，大小不一，或伴癢感，可有發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、尿血等，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
分析：風(fēng)熱之邪外感，內(nèi)竄血絡(luò)則皮膚紫癜散發(fā)；熱為陽邪，故紫癜色澤鮮明，風(fēng)盛則有癢感；風(fēng)熱與濕邪相搏，結(jié)于關(guān)節(jié)，郁于腸間，則關(guān)節(jié)腫痛，腹部疼痛；風(fēng)熱灼傷下焦血.絡(luò)，則可見尿血。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為風(fēng)熱之象。
治法：疏風(fēng)散邪。
方藥：連翹敗毒散加減。常用藥：薄荷、防風(fēng)、牛蒡子疏風(fēng)散邪，連翹、山梔、黃芩、升麻清熱解毒，玄參、桔梗養(yǎng)陰清熱，當(dāng)歸、赤芍、紅花養(yǎng)血活血。
皮膚瘙癢加浮萍、蟬蛻、地膚子祛風(fēng)止癢；腹痛加甘草緩急和中；關(guān)節(jié)腫痛加三七、牛膝活血祛瘀；尿血加小薊、白茅根、藕節(jié)炭涼血止血。
2．血熱妄行
證候：起病較急，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，色澤鮮紅，或伴鼻衄、齒衄、嘔血、便血、尿血，血色鮮紅或紫紅。同時(shí)并見心煩、口渴、便秘，或伴腹痛，或有發(fā)熱，舌紅，脈數(shù)有力。
分析：熱毒壅盛，迫血妄行，灼傷絡(luò)脈，血液外滲，故見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，色澤鮮紅；血隨火升，上出清竅則鼻衄；胃絡(luò)受損則齒衄；邪熱損傷胃腸脈絡(luò)則腹痛’；嘔血、便血；熱毒下注膀胱則尿血；發(fā)熱、心煩、口渴、便秘均為熱毒內(nèi)盛、血分郁熱之象。舌紅、脈數(shù)有力是血分熱盛之征。
治法：清熱解毒，涼血止血。
方藥：犀角地黃湯加味。常用藥：犀角（用水牛角代）清心涼血，生地涼血養(yǎng)陰，丹皮、赤芍活血散瘀，紫草、玄參涼血止血，黃芩、生甘草清熱解毒。
伴有齒衄、鼻衄者加炒梔子、白茅根涼血解毒；尿血加大薊、小薊涼血止血；大便出血加地榆炭、槐花收斂止血；腹中作痛重用白芍、甘草緩急止痛。若出血過多，突然出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，汗出脈微者，為氣陽欲脫，急用獨(dú)參湯或參附湯回陽固脫；若氣陰兩衰者，則用生脈散以救陰生津，益氣復(fù)脈。：
3．氣不攝血
證候：發(fā)病緩慢，病程遷延，紫癜反復(fù)出現(xiàn)，瘀斑、瘀點(diǎn)顏色淡紫，常有鼻衄、齒衄，面色蒼黃，神疲乏力，食欲不振，頭暈心慌，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。
分析：久病不愈，氣虛不能攝血，故紫癜反復(fù)出現(xiàn)；氣血不足，脾虛失健則面色蒼黃，神疲乏力，食欲不振；出血過多，血虛心失所養(yǎng)，故頭暈心慌。舌淡苔薄，脈細(xì)無力為氣血虛弱之征。
治法：健脾養(yǎng)心，益氣攝血。
方藥：歸脾湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，合黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，配遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)血寧心，佐木香醒脾理氣補(bǔ)而不滯，生姜、大棗調(diào)和脾胃。
出血不止加云南白藥、蒲黃炭、仙鶴草、阿膠（烊化沖服）以和血止血養(yǎng)血；神疲肢軟，四肢欠溫，畏寒惡風(fēng)，腰膝酸軟，面色蒼白者為腎陽虧虛，加鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天以溫腎補(bǔ)陽。
4．陰虛火炎
證候：紫癜時(shí)發(fā)時(shí)止，鼻衄齒衄，血色鮮紅，低熱盜汗，心煩少寐，大便干燥，小便黃赤，舌光紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
分析：陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，故紫斑時(shí)發(fā)時(shí)止；傷及陽絡(luò)則齒衄、鼻衄；陰虛火旺則心煩少寐，低熱盜汗；陰津虧耗則大便干燥，小便黃赤。舌光紅，苔少，脈細(xì)數(shù)為虛火內(nèi)熾之象。
治法：滋陰降火，涼血止血。
方藥：大補(bǔ)陰丸加減。常用藥：熟地、龜板滋陰潛陽以制虛火，黃柏、知母清瀉相火，豬脊髓、蜂蜜填精潤燥。
鼻衄、齒衄者加丹皮、白茅根、焦梔子以涼血止血；低熱者加銀柴胡、地骨皮、青蒿以清虛熱；盜汗加煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥以斂汗止汗。
［其他療法］
一、中成藥劑
1．烏雞白鳳丸每服半丸，1日2次。用于血小板減少性紫癜氣不攝血證及陰虛火旺證。
2．寧血糖漿每服5-lOmL，1日3次。用于氣不攝血證。
3．血康口服液每服5-lOmL，1日3次。用于血小板減少性紫癜。
4．雷公藤多甙片每日—1．5mg／ks，分3次服。用于過敏性紫癜伴有腎臟損害。
二、單方驗(yàn)方
1．水牛角片30—50g。煎湯代茶飲，每日劑。用于血熱妄行證。
2．梔子末少許塞兩側(cè)鼻孔。用于血熱妄行證見鼻出血者。
3．鮮白茅根50g。煎湯代茶飲。用于過敏性紫癜伴尿血者。
4．羊蹄根9-15g。水煎服，1日3次。用于血小板減少性紫癜。
5．花生衣5g，紅棗20g。水煎服。用于血小板減少性紫癜氣不攝血證。
三、針灸療法
1．主穴：曲池、足三里。備穴：合谷、血海。先刺主穴，效果不好加刺備穴。有腹痛加刺三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)。用于過敏性紫癜。
2．取穴八遼、腰陽關(guān)。艾柱隔姜灸。每穴灸45分鐘，1日1次。用于氣不攝血證。
3．先針膈俞、脾俞，呈45~角向脊柱方向斜刺，快速進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)提插，得氣后留針5分鐘，繼針血海、三陰交，直刺得氣后留針30分鐘。1日1次，半個(gè)月為1療程。用于氣不攝血證和陰虛火炎證。
四、飲食療法
1．黃花魚鰾200g，旱蓮草60g。置砂鍋內(nèi)，加水慢火燉1天，時(shí)時(shí)攪拌，防止燒焦，使魚鰾全部燉化，去渣。分4次服，1日2次，連服數(shù)劑。用于血熱妄行證和陰虛火炎證。
2．枸杞子10-15g，紅棗10枚，黨參15g，雞蛋2個(gè)，放砂鍋同煮。蛋熟后去蛋殼取蛋，再煮片刻，食蛋飲湯。1日或隔日1次，連服1周。用于氣不攝血證。
3．羊骨粥生羊脛骨1—2根，敲碎，加水適量煮1小時(shí)，去渣后加糯米適量，紅棗10-20枚，煮稀粥。1日-3次分服。用于氣不攝血證和陰虛火炎證。
［預(yù)防護(hù)理］
一、預(yù)防
1．積極參加體育活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。
2．過敏性紫癜要盡可能找出引發(fā)的各種原因。積極防治上呼吸道感染，控制扁桃體炎、齲齒、鼻竇炎，驅(qū)除體內(nèi)各種寄生蟲，不吃容易引起過敏的飲食及藥物。
3．對(duì)血小板減少性紫癜，要注意預(yù)防呼吸道感染、麻疹、水痘、風(fēng)疹及肝炎等疾病，否則易于誘發(fā)或加重病情。
二、護(hù)理
1．急性期或出血量多時(shí)，要臥床休息，限制患兒活動(dòng)，消除其恐懼緊張心理。
2．避免外傷跌仆碰撞，以免引起出血。
3．血小板計(jì)數(shù)低于20x10的9次除以L時(shí)，要密切觀察病情變化，防止各種創(chuàng)傷與顱內(nèi)出血。
4．飲食宜清淡，富于營養(yǎng)，易于消化。嘔血、便血者應(yīng)進(jìn)半流飲食，忌硬食及粗纖維
食物。忌辛辣刺激食物。血小板減少性紫癜患兒子素可多吃帶衣花生仁、紅棗等食物。
［文獻(xiàn)摘要］
《靈樞.百病始生》：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！?/p>
《諸病源候論.小兒雜病諸候.患斑毒病候》：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，是熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體?！?/p>
《證治準(zhǔn)繩.瘍醫(yī)》：“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫點(diǎn)，搔之皮起，而不癢痛者是也。此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，與氣血相搏，致營衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在于肌肉之間，故令色紫也?！?/p>
《外科正宗.葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑證?！?/p>
［現(xiàn)代研究］
盧燕、馬松春、么遠(yuǎn)，等．清熱化瘀法治療兒童過敏性紫癜：附95例療效分析．北京中醫(yī)1995；（6）：17
治療組63例，風(fēng)熱傷絡(luò)型用防風(fēng)6g，白鮮皮、紫草、丹皮各log，青黛、三七粉（沖）各3g，丹參15g。毒熱迫血型用蒲公英、紫花地丁、丹皮各log，赤小豆、丹參各15g，鮮茅根30g，三七粉（沖）3g。腹痛加玄胡、木香；關(guān)節(jié)腫痛加桑枝、牛膝；血尿、蛋白尿加大小薊、仙鶴草、石韋、芡實(shí)等。對(duì)照組32例，用甲基強(qiáng)的松龍靜滴，左旋瞇唑、息斯敏口服。結(jié)果：治療組痊愈49例，好轉(zhuǎn)13例，無效1例，總有效率98．4％；對(duì)照組痊愈20例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例，總有效率87．5％。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<O．05，治療組優(yōu)于對(duì)照組。
魏佑蓮、方安安、冀曉華．活血化瘀法為主治療小兒過敏性紫癜腎炎36例．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994；14（3）：170
應(yīng)用活血化瘀法為主治療小兒過敏性紫癜腎炎36例，方用桃紅四物湯加減（桃仁、紅花、赤芍、川芎、生地、雞血藤、木香），反復(fù)皮膚紫癜加地膚子、蟬蛻；關(guān)節(jié)痛加牛膝、防風(fēng)；腹痛加延胡索、陳皮。結(jié)果痊愈17例，顯效9例，有效7例，無效3例。
陸力生．涼血祛風(fēng)方治療小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜32例。江蘇中醫(yī)1996；17（10）：28.
本方含水牛角30g，丹皮、紫草、荊芥、黃芩各log，蟬蛻6g，側(cè)柏葉15g，地榆12g。外感發(fā)熱加金銀花、連翹、大青葉；夾濕加虎杖、六一散；夾瘀加制大黃、丹參、三七；鼻衄、齒衄加黑梔子、白茅根；氣虛加黨參、炙甘草；血虛加黃芪、當(dāng)歸、枸杞子。1日劑，水煎服，治療1-2月。結(jié)果：顯效（<1周癥狀改善，<1個(gè)月血小板計(jì)數(shù)正常）23例，有效8例，無效1例。
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 汗證 | 缺鐵性貧血  |
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