腰椎不穩(wěn)
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腰椎不穩(wěn)癥是腰椎退變疾病中的重要疾病之一。 腰椎不穩(wěn)癥是指腰椎體位正常負荷下，不能保持互相之間的正常位置關系而發(fā)生的病理變換，以及由此而產生的一系列臨床表現，該病好發(fā)于中年男性，女性肥胖者也不少見，好發(fā)部位以L4-5最多，其次是L5-S1。
目錄 |
腰椎不穩(wěn)的原因
造成腰椎不穩(wěn)最常見的原因有四個面：1、退變因素：腰椎退變是腰椎之間的組織、腰椎間盤發(fā)生退行性變。當髓核與纖維環(huán)含水量下降后，其體積迅速縮小，椎體間隙變窄，與周圍組織之間的位置發(fā)生改變，尤其是椎間盤變薄，前后縱韌帶可發(fā)生松弛，與之相關的隨意肌也發(fā)生退變。當軀干前屈或后伸時，由于無力制約椎體的正常弧形運動而松動，使椎體過度前移或后移而呈現影像學的階梯狀改變。這種活動和改變會觸發(fā)疼痛感受器，從而引起患者腰酸腰痛;2、醫(yī)源性原因：椎旁集群及其他纖維結構及其椎節(jié)本身的任何解剖結構，都是維持腰椎穩(wěn)定的結構。腰椎的任何手術都會或多或少的破壞了這些未定腰椎的重要組織，從而引起椎體失穩(wěn)。3、內分泌異常因素：內分泌異常(激素失衡)容易造成骨質疏松，引發(fā)關節(jié)韌帶及關節(jié)囊松弛、彈性降低，導致腰椎關節(jié)不穩(wěn)，從而出現腰痛。4、其他原因如家族遺傳性、代謝性、肥胖體型、神經源性及精神因素等。
腰椎不穩(wěn)的診斷
X線檢查對于腰椎不穩(wěn)的診斷具有重要意義，尤以動力性攝片更具價值，可早于MRI檢查發(fā)現椎節(jié)不穩(wěn)。常規(guī)攝片亦有一定的參考意義。
1.常規(guī)腰椎X線平片
(1)一般所見：在腰椎椎節(jié)不穩(wěn)情況下，其主要表現為：小關節(jié)、棘突的不對稱排列，小關節(jié)增生、肥大及半脫位等異常所見。
(2)牽引性骨刺(traction spur)：此種骨刺一般多位于椎體前方或側方，呈水平方向突起，基底部距椎間盤外緣約1mm。這是由于，腰椎不穩(wěn)時相鄰椎體出現異?；顒?，使椎間盤纖維環(huán)的外層纖維受到牽張性勞損所致。其臨床意義也不同于常見的爪形骨刺。小的牽張性骨刺意味著有腰椎不穩(wěn)存在，而大的牽張性骨刺僅提示該節(jié)段曾經有過不穩(wěn)。當腰椎重新獲得穩(wěn)定后，牽張性骨刺可逐漸消失(圖2)。
(3)椎間隙狹窄：椎間隙狹窄是腰椎疾患中常見的一種征象，是髓核脫位、移位及整個椎間盤退變的間接依據。小關節(jié)的改變常與椎間隙狹窄同時存在，因為椎間隙狹窄使小關節(jié)承受的壓力增加，容易受到損傷和產生疼痛。
2.動力性攝片
(1)概述：相鄰椎體間的相對移位異常增加，是腰椎不穩(wěn)的重要表現之一，也是腰椎不穩(wěn)的實質所在。臨床上對于懷疑有腰椎不穩(wěn)癥的患者，醫(yī)生總希望藉X線檢查來發(fā)現腰椎不穩(wěn)的可靠證據。但一般腰椎X線平片是在患者不做伸屈活動時的直立位拍攝的。由于骶棘肌的緊張及運動節(jié)段的靜止，退變節(jié)段椎體間后緣相互位置的變化很難表現出來，此時需采用腰椎完全屈曲和伸展時的動力學觀察。動力性X線攝影及測量技術的不斷改進有助于腰椎不穩(wěn)的診斷。
(2)攝片方法：首先在腰椎X片上確認Luscka關節(jié)的遺跡(圖3)。在正常運動節(jié)段上，Luscka關節(jié)遺跡的位置在活動時是保持不變的(圖4);而當運動節(jié)段不穩(wěn)時，它們相互之間的關系就會發(fā)生改變(圖5)。其次，需要有一個適當高度和長度的拱型架，患者俯臥或仰臥于其上面，病變間隙置于最高點，使腰肌在完全松弛的情況下能達到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上攝腰椎動力片時，由于髂骨與骶骨相重疊，故需控制好攝片條件。一般來說，球管中心作水平測向，對準拱形支架最高點射入暗匣中心，投照距離為100cm，曝光條件為95kV，200ms。
(3)移位值的測量和計算：在X線片上找出椎體間相互位置關系異常的節(jié)段，在下一椎體上，做后上緣和后下緣的連線A，再通過上一椎體的后上緣做A的平行線C。測量直線A、C之間的垂直距離，后移用RO表示，前移用AO表示，并測量上一椎體的矢狀徑W。移位值=RO(或AO)/W×100%，當仰臥位移位值>9%，或俯臥位移位值>6%時，可以輔助臨床診斷為退變性腰椎不穩(wěn)癥(圖6，7)。
當腰椎完全屈曲時，如果病變運動節(jié)段的Luscka關節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向前滑移，一般說明椎間盤只有輕度的退變;當腰椎完全伸展時，如果病變運動節(jié)段的Luscka關節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向后滑移，一般說明椎間盤有中度或嚴重的退變。Adams等提出“優(yōu)勢損傷”的概念。他們認為，腰椎完全屈曲時，棘間和棘上韌帶有最高的緊張度，而腰椎完全伸展時，前縱韌帶有最高的緊張度。因此，當椎間盤發(fā)生中度以上退變時，前制約因素——前縱韌帶松弛。如果此時使腰椎完全伸展，那么已經松弛的前縱韌帶就無力限制運動節(jié)段的后移，也即前制約因素的優(yōu)勢損傷。
3.CT和MRI檢查在診斷中的意義
(1)概述：椎體的不穩(wěn)可導致小關節(jié)的過度運動，久之可產生小關節(jié)的磨損和反應性骨增生，最后發(fā)生骨性關節(jié)炎，既降低了制約椎體前屈的功能，又加重了椎體的不穩(wěn)。X線平片能清楚地顯示不穩(wěn)節(jié)段移位的程度，還可顯示大部分病例的小關節(jié)是否對稱，有無增生肥大，間隙是否狹窄，以及是否有骨刺或骨贅形成。但由于骨結構的重疊，其他病理征象在X線平片上常顯示不清，因此CT及MR檢查將發(fā)揮作用。
(2)CT檢查的診斷意義：X線平片只能反映所查部位的二維結構，而CT檢查能更詳細地顯示X線平片所見到的退變征象外，還可清楚地顯示一些與神經根和馬尾神經壓迫有關的改變，包括關節(jié)囊鈣化、黃韌帶肥厚、神經根管狹窄、側隱窩狹窄、椎管變形或狹窄等，這些征象有助于解釋臨床癥狀和體征以及X線征象不符的問題。在創(chuàng)傷性腰椎不穩(wěn)的診斷方面，CT檢查能發(fā)揮更優(yōu)越的作用。因為，CT檢查不但能顯示椎旁血腫，而且能顯示后部結構的損傷，還可以檢查出微小的骨結構排列紊亂和小關節(jié)交鎖。
(3)MRI檢查的作用：臨床觀察表明：MRI檢查在用于分析脊柱穩(wěn)定性時既有X線平片與CT檢查的優(yōu)越性，又能直觀地發(fā)現脊髓的改變。CT檢查對脊柱成角、椎體滑脫等直接征象的顯示較為困難，因此有時CT檢查在診斷腰椎不穩(wěn)時也不可靠。MRI檢查多方位成像和直接顯示脊髓的優(yōu)點，使它在評價脊柱不穩(wěn)時有特殊的優(yōu)越性，主要表現在以下幾個方面：
①椎體滑脫的診斷和分度。
②了解椎管是否狹窄及其程度。
③了解腰椎是否有側凸、成角及其方向。
④顯示椎間盤、椎間關節(jié)退變的程度和范圍。
⑤顯示脊髓有無受損及其性質和范圍。
⑥可顯示影響脊柱穩(wěn)定性的脊柱周圍軟組織，必要時可同時進行脊柱動力位成像。
MRI片上既可用X線平片的標準，也可用Denis標準進行脊柱不穩(wěn)的分析。
腰椎不穩(wěn)的鑒別診斷
在一般情況下，將腰椎不穩(wěn)癥分為以下3個階段：(1)早期退變期：即本病的開始階段，以動力性不穩(wěn)為主，故也叫功能障礙期。此時小關節(jié)囊稍許松弛，關節(jié)軟骨可呈現早期纖維化改變。此時，如施加外力，可使椎體出現移位;但此期一般臨床癥狀較輕，即使有急性癥狀發(fā)作也可很快恢復正常。(2)不穩(wěn)定期：隨著病變的加劇，促使小關節(jié)囊松弛度增加，關節(jié)軟骨及椎間盤退變明顯，并易出現各種臨床癥狀，動力性攝片可見椎體異常移位。生物力學測試表明，在此階段，不穩(wěn)定節(jié)段最容易出現椎間盤突出。(3)畸形固定期：隨著病變的進一步發(fā)展，由于小關節(jié)及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運動節(jié)段重新獲得穩(wěn)定，此時出現較為固定的畸形。
X線檢查對于腰椎不穩(wěn)的診斷具有重要意義，尤以動力性攝片更具價值，可早于MRI檢查發(fā)現椎節(jié)不穩(wěn)。常規(guī)攝片亦有一定的參考意義。
1.常規(guī)腰椎X線平片
(1)一般所見：在腰椎椎節(jié)不穩(wěn)情況下，其主要表現為：小關節(jié)、棘突的不對稱排列，小關節(jié)增生、肥大及半脫位等異常所見。
(2)牽引性骨刺(traction spur)：此種骨刺一般多位于椎體前方或側方，呈水平方向突起，基底部距椎間盤外緣約1mm。這是由于，腰椎不穩(wěn)時相鄰椎體出現異?；顒?，使椎間盤纖維環(huán)的外層纖維受到牽張性勞損所致。其臨床意義也不同于常見的爪形骨刺。小的牽張性骨刺意味著有腰椎不穩(wěn)存在，而大的牽張性骨刺僅提示該節(jié)段曾經有過不穩(wěn)。當腰椎重新獲得穩(wěn)定后，牽張性骨刺可逐漸消失(圖2)。
(3)椎間隙狹窄：椎間隙狹窄是腰椎疾患中常見的一種征象，是髓核脫位、移位及整個椎間盤退變的間接依據。小關節(jié)的改變常與椎間隙狹窄同時存在，因為椎間隙狹窄使小關節(jié)承受的壓力增加，容易受到損傷和產生疼痛。
2.動力性攝片
(1)概述：相鄰椎體間的相對移位異常增加，是腰椎不穩(wěn)的重要表現之一，也是腰椎不穩(wěn)的實質所在。臨床上對于懷疑有腰椎不穩(wěn)癥的患者，醫(yī)生總希望藉X線檢查來發(fā)現腰椎不穩(wěn)的可靠證據。但一般腰椎X線平片是在患者不做伸屈活動時的直立位拍攝的。由于骶棘肌的緊張及運動節(jié)段的靜止，退變節(jié)段椎體間后緣相互位置的變化很難表現出來，此時需采用腰椎完全屈曲和伸展時的動力學觀察。動力性X線攝影及測量技術的不斷改進有助于腰椎不穩(wěn)的診斷。
(2)攝片方法：首先在腰椎X片上確認Luscka關節(jié)的遺跡(圖3)。在正常運動節(jié)段上，Luscka關節(jié)遺跡的位置在活動時是保持不變的(圖4);而當運動節(jié)段不穩(wěn)時，它們相互之間的關系就會發(fā)生改變(圖5)。其次，需要有一個適當高度和長度的拱型架，患者俯臥或仰臥于其上面，病變間隙置于最高點，使腰肌在完全松弛的情況下能達到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上攝腰椎動力片時，由于髂骨與骶骨相重疊，故需控制好攝片條件。一般來說，球管中心作水平測向，對準拱形支架最高點射入暗匣中心，投照距離為100cm，曝光條件為95kV，200ms。
(3)移位值的測量和計算：在X線片上找出椎體間相互位置關系異常的節(jié)段，在下一椎體上，做后上緣和后下緣的連線A，再通過上一椎體的后上緣做A的平行線C。測量直線A、C之間的垂直距離，后移用RO表示，前移用AO表示，并測量上一椎體的矢狀徑W。移位值=RO(或AO)/W×100%，當仰臥位移位值>9%，或俯臥位移位值>6%時，可以輔助臨床診斷為退變性腰椎不穩(wěn)癥(圖6，7)。
當腰椎完全屈曲時，如果病變運動節(jié)段的Luscka關節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向前滑移，一般說明椎間盤只有輕度的退變;當腰椎完全伸展時，如果病變運動節(jié)段的Luscka關節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向后滑移，一般說明椎間盤有中度或嚴重的退變。Adams等提出“優(yōu)勢損傷”的概念。他們認為，腰椎完全屈曲時，棘間和棘上韌帶有最高的緊張度，而腰椎完全伸展時，前縱韌帶有最高的緊張度。因此，當椎間盤發(fā)生中度以上退變時，前制約因素——前縱韌帶松弛。如果此時使腰椎完全伸展，那么已經松弛的前縱韌帶就無力限制運動節(jié)段的后移，也即前制約因素的優(yōu)勢損傷。
3.CT和MRI檢查在診斷中的意義
(1)概述：椎體的不穩(wěn)可導致小關節(jié)的過度運動，久之可產生小關節(jié)的磨損和反應性骨增生，最后發(fā)生骨性關節(jié)炎，既降低了制約椎體前屈的功能，又加重了椎體的不穩(wěn)。X線平片能清楚地顯示不穩(wěn)節(jié)段移位的程度，還可顯示大部分病例的小關節(jié)是否對稱，有無增生肥大，間隙是否狹窄，以及是否有骨刺或骨贅形成。但由于骨結構的重疊，其他病理征象在X線平片上常顯示不清，因此CT及MR檢查將發(fā)揮作用。
(2)CT檢查的診斷意義：X線平片只能反映所查部位的二維結構，而CT檢查能更詳細地顯示X線平片所見到的退變征象外，還可清楚地顯示一些與神經根和馬尾神經壓迫有關的改變，包括關節(jié)囊鈣化、黃韌帶肥厚、神經根管狹窄、側隱窩狹窄、椎管變形或狹窄等，這些征象有助于解釋臨床癥狀和體征以及X線征象不符的問題。在創(chuàng)傷性腰椎不穩(wěn)的診斷方面，CT檢查能發(fā)揮更優(yōu)越的作用。因為，CT檢查不但能顯示椎旁血腫，而且能顯示后部結構的損傷，還可以檢查出微小的骨結構排列紊亂和小關節(jié)交鎖。
(3)MRI檢查的作用：臨床觀察表明：MRI檢查在用于分析脊柱穩(wěn)定性時既有X線平片與CT檢查的優(yōu)越性，又能直觀地發(fā)現脊髓的改變。CT檢查對脊柱成角、椎體滑脫等直接征象的顯示較為困難，因此有時CT檢查在診斷腰椎不穩(wěn)時也不可靠。MRI檢查多方位成像和直接顯示脊髓的優(yōu)點，使它在評價脊柱不穩(wěn)時有特殊的優(yōu)越性，主要表現在以下幾個方面：
①椎體滑脫的診斷和分度。
②了解椎管是否狹窄及其程度。
③了解腰椎是否有側凸、成角及其方向。
④顯示椎間盤、椎間關節(jié)退變的程度和范圍。
⑤顯示脊髓有無受損及其性質和范圍。
⑥可顯示影響脊柱穩(wěn)定性的脊柱周圍軟組織，必要時可同時進行脊柱動力位成像。
MRI片上既可用X線平片的標準，也可用Denis標準進行脊柱不穩(wěn)的分析。
腰椎不穩(wěn)的治療和預防方法
腰椎不穩(wěn)的治療分為保守治療和手術治療。我認為，保守治療是治療腰椎不穩(wěn)的重要手段。首先，患者應注重腰背肌練功，運動應持之以恒;其次，患者應通過佩戴腰圍制動，限制腰部異?；顒?第三，肥胖患者應適當減肥，而太瘦的患者則應恢復標準體重，否則無法維持脊柱平衡，穩(wěn)定腰椎;最后，患者還可以選擇一些能調節(jié)腰椎穩(wěn)定的理療方法進行治療。醫(yī)生將根據患者病情選擇不同的方式。
參看
- 第3腰椎橫突過長畸形
- 下腰椎不穩(wěn)癥
- 腰椎退變性小關節(jié)損傷性關節(jié)炎
- 腰椎小關節(jié)不穩(wěn)癥
- 極外側型腰椎間盤突出癥
- 腰椎椎管狹窄癥
- 胸、腰椎爆裂骨折
- 胸、腰椎椎體單純性、楔形壓縮骨折
- 第三腰椎橫突綜合征
- 腰椎間盤突出
- 坐骨神經痛
- 腰部癥狀
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