病歷書(shū)寫(xiě)/口腔科病歷
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1．現(xiàn)病史
（1）頜面部炎癥性疾病：發(fā)病時(shí)間，病程緩急，張口、吞咽、咀嚼功能障礙的程度，腫痛的中心部位，全身反應(yīng)的癥狀。
（2）頜面部創(chuàng)傷：部位、出血量，有無(wú)骨折及異物存留；有無(wú)惡心、嘔吐、耳漏、鼻漏、呼吸困難、休克、昏迷等，其程度和持續(xù)時(shí)間；有無(wú)顱腦和頸部多發(fā)傷。
（3）口腔頜面部腫瘤：原發(fā)部位、生長(zhǎng)速度、病程長(zhǎng)短，有無(wú)疼痛、出血、潰瘍，口腔內(nèi)修復(fù)物的摩擦情況，既往手術(shù)或其他治療情況。
（4）口腔頜面部畸形：先天性畸形對(duì)進(jìn)食、語(yǔ)言功能的影響，呼吸道感染的頻度和程度，病理畸形的發(fā)病和形成畸形的全過(guò)程，口腔功能障礙種類(lèi)、程度及診療情況。
2．過(guò)去史、個(gè)人史、家族史
口腔頜面部腫瘤應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)煙酒嗜好；口腔頜面部畸形應(yīng)詢(xún)問(wèn)父母是否近親結(jié)婚，母親孕期健康情況，有無(wú)外傷等。
3．專(zhuān)科檢查
1）頜面部檢查
（1）面頰部：顏面部外形是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)畸形；皮膚顏色，有無(wú)疤痕、紅腫、傷口、潰爛、瘺管及新生物（記錄其部位、大小及與深層組織關(guān)系）。
（2）唇及口角部：形態(tài)、大小，有無(wú)畸形、缺損，粘膜色澤，有無(wú)紅腫、糜爛、潰瘍、脫屑、皸裂及新生物（記述其部位及范圍）。
（3）上下頜骨：大小、外形是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)膨隆或缺損（記錄其部位及病損范圍），骨面有無(wú)乒乓球感，骨折（部位，開(kāi)放或閉合性，有無(wú)移位、骨擦音、張口受限、錯(cuò)亂、血腫）。
（4）頭頸部淋巴結(jié)（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、頦下、頸及鎖骨上淋巴結(jié)）：腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)性，與皮膚或基底部有無(wú)粘連，有無(wú)壓痛及波動(dòng)感。
2）口腔檢查
（1）口腔前庭：唇、頰系帶的位置，唇頰及牙齦粘膜的色澤，有無(wú)傷口、瘺管、潰瘍或新生物；腮腺導(dǎo)管開(kāi)口有無(wú)紅腫，導(dǎo)管口排出物的量與性質(zhì)（清亮、渾濁或膿液）。
（2）牙齒、牙周及咬合：牙齒的數(shù)目（缺失或增多）及排列情況；有無(wú)齲齒、牙冠變色（必要時(shí)做活力測(cè)驗(yàn)）、牙折、叩痛，咬合關(guān)系；牙周有無(wú)紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結(jié)石。
（3）固有口腔
腭：硬、軟腭有無(wú)紅腫、潰瘍、畸形及新生物（大小、硬度、活動(dòng)度），軟腭運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)發(fā)音、吞咽等功能障礙。
舌：觀察舌質(zhì)及形態(tài)，舌系帶附著位置及長(zhǎng)度是否正常，活動(dòng)度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳頭情況，有無(wú)皸裂、潰瘍、腫塊（記錄大小、范圍、硬度、活動(dòng)性，有無(wú)觸壓痛及浸潤(rùn)）；舌感覺(jué)有無(wú)異常。
口底粘膜：有無(wú)充血、腫脹、潰瘍及新生物；頜下腺導(dǎo)管開(kāi)口處有無(wú)紅腫、溢膿，捫診有無(wú)導(dǎo)管結(jié)石。
3）顳頜關(guān)節(jié)檢查
關(guān)節(jié)處有無(wú)紅腫或畸形，耳屏前及外耳道指診有無(wú)壓痛，張閉合有無(wú)障礙、疼痛和彈響，兩側(cè)髁狀突運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，咬合關(guān)系是否正常。
4）涎腺檢查
主要檢查腮腺、頜下腺及舌下腺有無(wú)紅腫、壓痛、腫塊（大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)性），導(dǎo)管口有無(wú)導(dǎo)紅腫，有無(wú)導(dǎo)管結(jié)石、導(dǎo)管溢膿。
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