骨科學/骨腫瘤的診斷
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多數(shù)骨腫瘤的診斷較為復雜，有時存在一定的困難，因為不同骨腫瘤可有相近似的表現(xiàn)，良性骨腫瘤可發(fā)生惡變；有些骨腫瘤組織學檢查顯示分化良性，但臨床上表現(xiàn)為高度惡性，常常早期出現(xiàn)肺轉移。還有一些病變的臨床，X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似。一般來說，骨腫瘤的診斷必需強調臨床，X線表現(xiàn)及病理三結合，綜合分析，才能作出正確診斷。在診斷過程中，應注意區(qū)分幾個問題：①骨腫瘤與非骨腫瘤病性變；②良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤；③原發(fā)性骨腫瘤與轉移性骨腫瘤。
（一）疼痛 是骨腫瘤的一個主要癥狀，休息后不能緩解，由于外界刺激減少而夜間疼痛加重，尤其是惡性骨腫瘤夜間痛，靜止痛更明顯，是與創(chuàng)傷及炎癥疾病造成的疼痛的主要區(qū)別。
（二）腫塊 往往表現(xiàn)在肢體或軀干的異常隆起，需注意腫塊部位、大小、局部溫度、質地、邊界、有無壓痛、表面性質、活動度及其生長速度。
（三）年齡分布 骨腫瘤的年齡分布有一定的規(guī)律。人群中因惡性腫瘤死亡者有兩個年齡的高峰。一個為15至20歲，另一個為30至75歲，第一個高峰大多為原發(fā)性惡性腫瘤，如6個月嬰兒惡性骨腫瘤幾乎全為神經母細胞瘤。尤文氏瘤（Ewing's sarcoma）多發(fā)生在兒童，成骨肉瘤多發(fā)生在青少年，淋巴瘤及其它小圓細胞瘤、骨巨細胞瘤等多發(fā)生在20～40歲，多發(fā)性骨髓瘤及轉移性腫瘤大多為50歲以上的患者。
（四）部位特征 某些骨腫瘤有比較特定的好發(fā)部位，不同組織來源的腫瘤好發(fā)部位如圖（圖3-229）。
圖3-229 骨腫瘤好發(fā)部位
一般來說，良性骨腫瘤生長緩慢，疼痛輕微或不痛，除位置表淺者外，早期不易察覺，當腫瘤長大或壓迫周圍組織時，疼痛加重或發(fā)生病理性骨折時始被發(fā)現(xiàn)。惡性腫瘤呈浸潤性生長，發(fā)展迅速，骨皮質破壞后，可蔓延至周圍軟組織。患部常呈梭形腫脹，腫塊邊界不清，質地較硬，局部血管擴張，皮膚溫度升高，早期出現(xiàn)疼痛并呈進行性加重。后期出現(xiàn)貧血及惡液質，并可發(fā)生多處轉移病灶，其中以肺部轉移最多見。
二、放射線檢查
X線檢查對明確骨腫瘤性質、種類、范圍及決定治療方針都能提供有價值的資料，是骨腫瘤重要的檢查方法。
然而X線片僅是骨腫瘤的投影，骨腫瘤的X線表現(xiàn)不恒定，需密切結合臨床表現(xiàn)和病理檢查，才能作出準確診斷。
良性骨腫瘤形態(tài)規(guī)則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應，惡性腫瘤的影像不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現(xiàn)象較明顯，骨質破壞，變薄，斷裂，缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應，其形狀可呈陽光放射狀，蔥皮樣及Codman三角。
X線片可為醫(yī)生提供有關腫瘤發(fā)病過程四個信息：
（一）骨腫瘤的位置 如腫瘤可位于骨骺，也可位于干骨骺端，可位于長骨，也可位于扁平骨；青少年骨骺發(fā)生的腫瘤應首先考慮軟骨母細胞瘤，而成年人上述骨骺部的腫瘤應考慮為骨巨細胞瘤。
（二）腫瘤對宿主骨的影響 腫瘤與宿主骨間邊界有無浸潤性是確定病變性質的首要因素，邊界清楚者表明腫瘤生長緩慢且浸潤性弱。反之，邊界模糊者則表明腫瘤浸潤性強。
（三）宿主對腫瘤的反應 宿主總是力圖消滅腫瘤，將其包裹，形成纖維組織包膜，生長快速的腫瘤可浸潤和破壞這種反應性骨包膜，而僅在腫瘤的一端或兩端能見到這種包膜的殘余，通常表現(xiàn)為Codman三角。
（四）腫瘤組織的密度 骨組織顯像中如有任何密度變化，均可懷疑該組織有病變，有些腫瘤為溶骨性病變，如骨巨細胞瘤，而有些為成骨性病變，成骨不規(guī)則或為雪花狀，如骨肉瘤、軟骨肉瘤。
發(fā)生在骨盆、脊柱等部位的腫瘤，普通X光片不能很好地顯示時，CT掃描、B超、MRI、ECT等新型顯像技術可以幫助判明腫瘤的部位和范圍。
骨掃描可以在普通X光尚未有陽性改變時即顯示出原發(fā)、繼發(fā)性骨腫瘤的存在。對可疑者應選擇性地作99锝等的骨掃描。
三、組織學檢查
骨腫瘤最終診斷的完成有賴于組織學檢查，通常經?；顧z術獲取組織標本?；顧z術需要有經驗的醫(yī)生施行，要保證得到有診斷意義的組織。切口設計應照顧到后續(xù)手術，最低限度地減少腫瘤細胞的擴散及對鄰近正常組織的污染，決不可認為活檢術為小手術而輕率從之，取材應避開壞死區(qū)，多取幾個部位。腫瘤的外圍部分多為反應區(qū)，有時不足以作出肯定的診斷，但是，病理檢查也有其局限性，如疲勞骨折、骨化肌炎容易誤診為骨肉瘤；甲狀旁腺功能亢進時的棕色瘤易誤診為巨細胞瘤；軟骨來源的腫瘤難以區(qū)分良惡性等。
某些腫瘤的診斷中，化驗檢查有一定的幫助，如成骨肉瘤患者鹼性磷酸酶可以增高，多發(fā)性骨髓瘤患者可有盆血、尿本周氏蛋白陽性，棕色瘤患者有血鈣、血磷異常等。
良性與惡性骨腫瘤的區(qū)別
| 良性骨腫瘤 | 惡性骨腫瘤（原發(fā)性） | |
| 癥狀 | 先有腫塊 生長緩慢 疼痛輕或無 無全身癥狀 |
先有疼痛 生長迅速 疼痛重，夜間重 發(fā)熱、貧血，晚期有惡液質 |
| 局部體征 | 界限清楚 表面無改變 無壓痛、輕壓痛 無轉移、少復發(fā) |
不清楚，周圍組織有浸潤粘連 皮膚發(fā)熱、靜脈擴張 壓痛明顯 可轉移，復發(fā)率高 |
| X線表現(xiàn) | 膨脹性生長 界限清楚 骨皮質完全或變薄 無骨膜反應 |
浸潤性生長 界限不清楚 早期有破壞 骨膜反應明顯 |
| 細胞形態(tài) | 分化成熟，近乎正常排列可紊亂 | 異形明顯，大小不等，排列紊亂，核大深染，有核分裂 |
| 化檢 | 多無異常 | 貧血、血沉增快，堿性磷酸酶可增高 |
| 愈后 | 愈后好 | 死亡率高 |
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