醫(yī)學(xué)電子書(shū) >> 《藥理學(xué)》 >> 利尿藥及脫水藥 >> 利尿藥 >> 腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位

藥理學(xué)

利尿藥及脫水藥 利尿藥 腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位 常用的利尿藥 利尿藥的臨床應(yīng)用

藥理學(xué)目錄

尿液的生成是通過(guò)腎小球濾過(guò)、腎小管再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的，現(xiàn)分述如下：

（一）腎小球

血液流經(jīng)腎小球、除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可濾過(guò)而形成原尿。原尿量的多少?zèng)Q定于有效濾過(guò)壓。凡能增加有效濾過(guò)壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過(guò)增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過(guò)率而利尿。但其利尿作用極弱，一般不作利尿用。正常人每日能形成180升原尿，但進(jìn)入輸尿管的終尿每日僅1～2升，可見(jiàn)約99%的原尿在腎小管被再吸收，它是影響終尿量的主要因素。目前常用的利尿藥多數(shù)是通過(guò)減少腎小管對(duì)電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。

（二）腎小管

1．近曲小管 此段再吸收Na⁺約占原尿Na⁺量的60%～65%，原尿中約有90%的NaHCO₃及部分NaCl在此段被再吸收。

Na⁺在近曲小管的轉(zhuǎn)運(yùn)可分成二相，Na⁺通過(guò)腔膜側(cè)進(jìn)入胞內(nèi)；再通過(guò)基底膜離開(kāi)細(xì)胞，后者由鈉泵（K⁺、Na⁺、-ATPase）所驅(qū)動(dòng)，此外，Na⁺在近端管可通過(guò)Na⁺-H⁺反向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（antiporter）與H⁺按1：1進(jìn)行交換而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。H⁺由小管細(xì)胞分泌到小管液中，并將小管液中的Na⁺換回到細(xì)胞內(nèi)。H⁺的產(chǎn)生來(lái)自H₂O與CO₂所生成的H₂CO₃，這一反應(yīng)需上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的催化，然后H₂CO₃再解離成H⁺和HCO₃^-，H⁺將Na⁺換入細(xì)胞內(nèi)，然后由Na⁺泵將Na⁺送至組織間液。

若H⁺的生成減少，則Na⁺-H⁺交換減少，致使Na⁺的再吸收減少而引起利尿。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（acetazolamide,diamox）能使H⁺的生成減少而發(fā)揮利尿作用。但作用弱，易致代謝性酸血癥，故現(xiàn)少用。

目前尚無(wú)高效的作用于近曲小管的利尿藥，原因是藥物抑制了近曲小管Na⁺的再吸收后，使近曲小管腔內(nèi)原尿增多，小管有所擴(kuò)張，原尿吸收面積增大，尿流速度減慢而停留時(shí)間延長(zhǎng)，從而近曲小管本身出現(xiàn)代償性再吸收，同時(shí)近曲小管以下各段腎小管也出現(xiàn)代償性再吸收增多現(xiàn)象。

2. 髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓袢升枝的功能與利尿藥作用關(guān)系密切。也是高效利尿藥的重要作用部位，此段再吸收原尿中30%～35%的Na⁺，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜側(cè)K⁺-Na⁺-2Cl^-共同轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transport）系統(tǒng)所控。該轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可將2個(gè)Cl^-，一個(gè)Na⁺和一個(gè)K⁺同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，其驅(qū)動(dòng)力來(lái)自間液側(cè)K⁺、Na⁺-ATP酶對(duì)胞內(nèi)Na⁺的泵出作用，即共同轉(zhuǎn)運(yùn)的能量來(lái)自Na⁺濃度差的勢(shì)能，進(jìn)入胞內(nèi)的Cl^-，通過(guò)間液側(cè)離開(kāi)細(xì)胞，K⁺則沿著腔膜側(cè)的鉀通道進(jìn)入小管腔內(nèi)，形成K⁺的再循環(huán)。

圖27－1　比較三類(lèi)（四個(gè)藥）重要利尿藥的作用部位（在腎單位用黑色標(biāo)記）、作用強(qiáng)度、作用持續(xù)時(shí)間以及不同電解質(zhì)自尿中的排出量

當(dāng)原尿流經(jīng)髓袢升枝時(shí)，隨著NaCl的再吸收，小管液由腎乳頭部流向腎皮質(zhì)時(shí)，也逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，進(jìn)而形成無(wú)溶質(zhì)的凈水（free water,C_H2O），這就是腎對(duì)尿液的稀釋功能。同時(shí)NaCl被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同參與下，使髓袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。這樣，當(dāng)尿液流經(jīng)開(kāi)口于髓質(zhì)乳頭的集合管時(shí)，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。并經(jīng)抗利尿激素的影響，水被再吸收，即水由管內(nèi)擴(kuò)散出集合管，大量的水被再吸收回去、稱(chēng)凈水的再吸收，這就是腎對(duì)尿液的濃縮功能。

圖27-2 髓袢升枝粗段細(xì)胞的Na⁺、K⁺、2Cl^-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

P=Na⁺-K⁺-ATP酶

實(shí)線^──代表主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)或次級(jí)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

虛線┄┄代表被動(dòng)彌散

綜上所述，如當(dāng)髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對(duì)NaCl的再吸收被抑制時(shí)，一方面腎的稀釋功能降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生成減少）；另一方面腎的濃縮功能也降低（凈水再吸收減少），排出大量滲透壓較正常尿?yàn)榈偷哪蛞?，就能引起?qiáng)大的利尿作用。高效利尿藥呋塞米等，可抑制升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對(duì)氯化鈉的再吸收，使腎的稀釋功能降低，凈水生成減少，同時(shí)又使腎的濃縮功能降低。中效噻嗪類(lèi)利尿藥等，抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部分）對(duì)NaCl的再吸收，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。

3. 遠(yuǎn)曲小管及集合管 此段再吸收原尿Na+約5%～10%，其再吸收方式除繼續(xù)進(jìn)行Na+-H+交換外，同時(shí)也有Na+-K+交換過(guò)程，這是在醛固酮調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。醛固酮有三個(gè)作用：增加滲透酶蛋白（permeaseproteins）的合成而增強(qiáng)腔膜側(cè)Na+的內(nèi)流；興奮間液側(cè)的K+-Na+-ATP酶；促進(jìn)細(xì)胞的生物氧化過(guò)程以提供ATP，為Na+泵活動(dòng)供能，通過(guò)這些作用增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)Na+的再吸收并分泌K+。如能抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制K+-Na+交換，就會(huì)造成排Na+留K+而致利尿。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱(chēng)留鉀利尿藥。

了解利尿藥的作用部位，有助于理解各類(lèi)利尿藥效應(yīng)力的高低，因后者是作用部位對(duì)Na⁺的再吸收能力所決定的。當(dāng)然，實(shí)際用藥效果還受藥物用量、腎血流及血容量等因素的限制。

某種利尿藥對(duì)電解質(zhì)的排泄也與該藥的作用部位有關(guān)，人體主要電解質(zhì)是Na⁺、K⁺、Cl^-、HCO₃^-，現(xiàn)有的各種利尿藥都是排鈉利尿藥，用藥后Na⁺和Cl^-的排泄都是增加的，其排泄量的多少與利尿效應(yīng)力一致，對(duì)鉀的排泄，除留鉀利尿藥外，其他利尿藥都能促進(jìn)鉀排泄。因它們不抑制遠(yuǎn)曲小管的K⁺-Na⁺交換，而且由于它們?cè)谶h(yuǎn)曲小管以上各段減少了Na⁺的再吸收，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的尿液中含有較多的Na⁺，因而K⁺-Na⁺交換有所增加，另一方面由于利尿藥降低血容量而激活腎壓力感受器及腎交感神經(jīng)而促進(jìn)腎素的釋放，其結(jié)果是使醛固酮分泌增加，因而促進(jìn)K⁺-Na⁺交換而導(dǎo)致K⁺外排增多。故應(yīng)用這些利尿藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)K⁺。排HCO₃^-最多的利尿藥為乙酰唑胺。噻嗪類(lèi)利尿藥也可使HCO₃^-的排泄略有增加，見(jiàn)表27-1。

表27-1 常用利尿藥對(duì)電解質(zhì)排泄及排鈉力比較

藥物	尿電解質(zhì)的排泄				排鈉力（濾過(guò)Na+量%）	主 要 作 用 部 位	機(jī)　制
	Na+	K+	Cl-	HCO3-
呋塞米 依他尼酸 布美他尼	+++	+	++++	0	～23	髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部	抑制Na+、K+、 2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn) 系統(tǒng)
噻嗪類(lèi) 氯酞酮	++	+	++	+	～8	髓袢升粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位）	抑制NaCl再吸收
螺內(nèi)酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 乙酰唑胺	+ +	- ++	+ 0	0 +++	～2 ～4	遠(yuǎn)曲小管及集合管 近曲小管	競(jìng)爭(zhēng)Ald受體阻 Na+通道，抑制 NaCl再吸收 ↓胞內(nèi)H+形成

利尿藥 | 常用的利尿藥

關(guān)于“藥理學(xué)/腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位”的留言：	訂閱討論RSS
目前暫無(wú)留言
添加留言

更多醫(yī)學(xué)百科條目

個(gè)人工具

• 登錄／創(chuàng)建賬戶(hù)