胎兒窘迫
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胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱為胎兒窘迫（fetal distress）。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)征之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。
目錄 |
概述
胎兒窘迫多見于產(chǎn)前期，主要有胎盤功能不全的表現(xiàn)。 （一）病理生理高危妊娠如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、腎炎、糖尿病
、心臟病、哮喘、重度貧血、過(guò)期妊娠等，或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤的退行變，或由于血氧濃度過(guò)低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長(zhǎng)遲緩；紅細(xì)胞增多癥；胎動(dòng)減產(chǎn)；甚至嚴(yán)重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。
（二）臨床表現(xiàn)①孕婦體重、宮高、腹圍持續(xù)不長(zhǎng)或增長(zhǎng)很慢。②胎動(dòng)監(jiān)測(cè)表明胎動(dòng)減少，尤其是當(dāng)胎動(dòng)低于4次/h，要注意胎死宮內(nèi)的可能。③b超聲系統(tǒng)檢查胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長(zhǎng)度、羊水量等表明有胎兒生長(zhǎng)遲緩。④胎心監(jiān)護(hù)有產(chǎn)前無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)（nst）：觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率無(wú)加速反應(yīng)，或無(wú)胎動(dòng)，即為無(wú)反應(yīng)型。有時(shí)甚至發(fā)生胎心率自發(fā)減速。宮縮應(yīng)力試驗(yàn)（cst）可為陽(yáng)性結(jié)果。⑤綜合生物物理圖象評(píng)分檢查：即通過(guò)b超聲測(cè)胎兒呼吸、胎動(dòng)、胎兒張力、羊水量、通過(guò)胎兒監(jiān)護(hù)做nst試驗(yàn)?？杀憩F(xiàn)為評(píng)分低。⑥胎盤功能檢查可測(cè)雌三醇、胎盤生乳素雌激素/肌酐比值，有持續(xù)低值或遞減趨向。⑦羊膜鏡檢查見羊水為胎糞污染。
（三）處理可定期吸氧，左側(cè)臥位，靜脈給予葡萄糖，維生素c，靜脈輸入氨基酸等。若胎兒已足月，根據(jù)胎兒情況及宮頸的狀況決定是引產(chǎn)陰道分娩或是剖宮產(chǎn)。未成熟胎兒可行羊膜腔穿刺，測(cè)定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值（l/s），了解胎肺成熟度，l/s≥2，可終止妊娠。l/s<2，可給予皮質(zhì)激素，促進(jìn)胎肺成熟，同時(shí)積極宮內(nèi)復(fù)蘇，待胎肺成熟，應(yīng)積極終止妊娠。
病因
胎兒窘迫的病因涉及多方面，可歸納為3大類。
母體因素
母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時(shí)母體多無(wú)明顯癥狀，但對(duì)
胎兒則會(huì)有影響。導(dǎo)致胎兒缺氧的母體因素有：
（1）微小動(dòng)脈供血不足：如高血壓、慢性腎炎和妊高征等。
（2）紅細(xì)胞攜氧量不足：如重度貧血、心臟病心力衰竭和肺心病等。
（3）急性失血：如產(chǎn)前出血性疾病和創(chuàng)傷等。
（4）子宮胎盤血運(yùn)受阻：急產(chǎn)或子宮不協(xié)調(diào)性收縮等：催產(chǎn)素使用不當(dāng)，引起過(guò)強(qiáng)宮縮；產(chǎn)程延長(zhǎng)，特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；子宮過(guò)度膨脹，如羊水過(guò)多和多胎妊娠；胎膜早破，臍帶可能受壓等。
胎兒因素
（1）胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙，如嚴(yán)重的先天性心血管疾病的顱內(nèi)出血等。
（2）胎兒畸形?！ ?/p>
臍帶、胎盤因素
臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道，其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
（1）臍帶血運(yùn)受阻
（2）胎盤功能低下：如過(guò)期妊娠、胎盤發(fā)育障礙（過(guò)小或過(guò)大）、胎盤形狀異常（膜狀胎盤、輪廓胎盤等）和胎盤感染等。
臨床表現(xiàn)
1.慢性胎兒窘迫 多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。其原因多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。臨床上除可發(fā)現(xiàn)母體存在引起胎盤供血不足的疾病外，隨著胎兒慢性缺氧時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。
2.急性胎兒窘迫 主要發(fā)生于分娩期，多因臍帶因素（如脫垂、繞頸、打結(jié)等）、胎盤早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及產(chǎn)婦處于低血壓、休克等而引起。臨床表現(xiàn)在胎心率改變，羊水胎糞污染，胎動(dòng)過(guò)頻，胎動(dòng)消失及酸中毒?！ ?/p>
癥狀
胎心變化
胎心出現(xiàn)異常改變是胎兒窘迫最早出現(xiàn)的癥狀，胎兒的正常心率為120～
160次/分，160次以上或120次以下均屬不正常，低于100次表示嚴(yán)重缺氧。窘迫時(shí)先是表現(xiàn)為胎心加快，而且心跳規(guī)則、有力，之后心跳開始變慢、變?nèi)?，?jié)率也變的不規(guī)則。但應(yīng)注意，當(dāng)子宮收縮時(shí)，由于子宮－胎盤的血液循環(huán)暫時(shí)受到干擾會(huì)使胎心變慢，而當(dāng)子宮收縮停止后，胎心很快就恢復(fù)正常，因此應(yīng)以兩次子宮收縮之間的胎心為準(zhǔn)?！ ?/p>
胎動(dòng)異常
胎動(dòng)是胎兒生命體征之一，可用以了解胎兒在宮內(nèi)的安危，同時(shí)也是孕婦自我監(jiān)護(hù)的好方法，可靠性達(dá)80%以上。正常情況下，胎動(dòng)每小時(shí)不少于3～5次，12小時(shí)應(yīng)不低于30次。
如果臨產(chǎn)后胎動(dòng)突然急劇增加，變得頻繁而強(qiáng)烈，則提示胎兒可能出現(xiàn)急性窘迫，大多是臍帶受壓、胎盤早剝等造成胎兒急性缺氧所致。
若當(dāng)天的胎動(dòng)次數(shù)較以往減少30%甚至更多時(shí)，就是胎動(dòng)減少。而胎動(dòng)一旦消失，胎兒隨時(shí)可能發(fā)生死亡，死亡時(shí)間大多在胎動(dòng)消失后12~72小時(shí)?！ ?/p>
羊水出現(xiàn)改變
羊水過(guò)少時(shí)，收縮的子宮壁可直接壓迫胎兒、臍帶，容易出現(xiàn)胎兒窘迫。臨產(chǎn)后宮口開大時(shí)，如查檢查發(fā)現(xiàn)前羊膜無(wú)張力，或者根本就沒(méi)有前羊膜而胎膜緊貼胎頭，或破膜后只有少量羊水流出，甚至沒(méi)有羊水外流，都表示可能存在羊水過(guò)少的問(wèn)題。
正常情況下，羊水為白色透明的液體，當(dāng)胎兒缺氧時(shí)就會(huì)排出胎糞使羊水顏色改變，頭位分娩時(shí)出現(xiàn)胎糞并伴有胎心異常，是胎兒窘迫的典型癥狀。
胎糞污染羊水的程度可分為三度。一度污染時(shí)羊水呈淡綠色，稀薄。二度污染時(shí)，羊水呈綠色，較稠，可污染胎兒皮膚、粘膜及臍帶，多為急性胎兒缺氧的表現(xiàn)。三度污染時(shí)，羊水中混有大量黃褐色胎便，質(zhì)稠厚，量少，是胎兒窘迫明顯的表現(xiàn)。胎膜、胎盤、胎兒皮膚及指甲被染成黃褐色，提示胎兒缺氧已超過(guò)6小時(shí)，處于危急狀態(tài)。
測(cè)定胎兒血液酸堿度
隨著胎兒窘迫加重，胎兒會(huì)出現(xiàn)酸中毒，通過(guò)檢測(cè)胎兒頭皮血液的酸堿度判斷是否已經(jīng)出現(xiàn)酸中毒，從而用于幫助確定如何處理?！ ?/p>
診斷
1.慢性胎兒窘迫的診斷
（1）胎盤功能檢查：測(cè)定24小時(shí)尿E3值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，若急聚減少30％
～40％，或于妊娠末期連續(xù)多次測(cè)定24小時(shí)尿E3值在10mg以下者，表示胎兒胎盤功能減退。
（2）胎心監(jiān)測(cè)：連續(xù)描述孕婦胎心率20～40分鐘，正常胎心率基線為120～160次/分。若胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分，提示存在胎兒窘迫。
（3）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：妊娠近足月時(shí)，胎動(dòng)>20次/24小時(shí)。計(jì)算方法可囑孕婦早、中、晚自行監(jiān)測(cè)各1小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)，3次的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即為接近12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)。胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的一個(gè)重要指標(biāo)，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)可預(yù)知胎兒的安危。胎動(dòng)消失后，胎心在24小時(shí)內(nèi)也會(huì)消失，故應(yīng)注意這點(diǎn)以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。胎動(dòng)過(guò)頻則往往是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀，也應(yīng)予以重視。
（4）羊膜鏡檢查：見羊水混濁呈黃染至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。
2.急性胎兒窘迫的診斷
（1）胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要標(biāo)志：①胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)（孕婦心率不快的情況下）；②胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征；③出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺乏變異，均表示胎兒窘迫。胎心率異常時(shí)需詳細(xì)檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽診而確定，應(yīng)多次檢查并改變體位為側(cè)臥位后再持續(xù)檢查數(shù)分鐘。
（2）羊水胎糞污染：胎兒缺氧，引起迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色，進(jìn)而呈混濁的棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接觀察羊水的性狀。若未破膜可經(jīng)羊膜鏡窺視，透過(guò)胎膜以了解羊水的性狀。若胎先露部已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情況。前羊水囊清而胎心率不正常時(shí)，視情況若能行破膜者，可經(jīng)消毒鋪巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性狀。
羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)胎心，不一定是胎兒窘迫，羊水Ⅲ度污染者，應(yīng)及早結(jié)束分娩，即使娩出的新生兒Apgar評(píng)分可能≥7分也應(yīng)警惕，因新生兒窒息機(jī)率很大。羊水輕度污染，胎心經(jīng)約10分鐘的監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn)，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。
（3）胎動(dòng)：急性胎兒窘迫初期，先表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。
（4）酸中毒：破膜后，檢查胎兒頭皮血進(jìn)行治療
1.慢性胎兒的窘迫 應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決 定處理。 （1）能定期作產(chǎn)前檢查者，估計(jì)胎兒情況尚可，應(yīng)吃孕婦多取側(cè)臥位休息，爭(zhēng)取胎盤供血改善，延長(zhǎng)孕周數(shù)。 （2）情況難以改善，接近足月妊娠，估計(jì)在娩出后胎兒生存機(jī)會(huì)極大者，可考慮行剖宮產(chǎn)。 （3）距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存可能性越小，則可將情況向家屬說(shuō)明，盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周數(shù)。實(shí)際胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然受到影響，所以預(yù)后較差。 2.急性胎兒窘迫 （1）宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。 （2）宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重，可予吸氧（面罩供氧），通過(guò)提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應(yīng)，同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察。若因使用催產(chǎn)素宮縮過(guò)強(qiáng)造成胎心率異常減緩者，應(yīng)立即停止滴注，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?！ ?/p>
胎兒宮內(nèi)窘迫它可直接危及胎兒健康和生命。因此，產(chǎn)前定期檢查非常重要，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)母親或胎兒異常情況的出現(xiàn)，如妊娠高血壓綜合征，慢性腎炎，過(guò)期妊娠，胎盤老化，貧血，胎兒發(fā)育遲緩，前置胎盤，合并心臟病等，從而判斷出對(duì)胎兒的危害程度，制定相應(yīng)的治療方案而預(yù)防或治療之。孕期注意自我保健，增加營(yíng)養(yǎng)，勞逸結(jié)合，避免不良生活習(xí)慣，預(yù)防胎盤早剝。自覺(jué)身體不適、胎動(dòng)減少及時(shí)就醫(yī)。對(duì)治療無(wú)效的胎兒宮內(nèi)窘迫，如已近足月，未臨產(chǎn)，宮外環(huán)境優(yōu)于子宮內(nèi)，及早終止妊娠，切莫等待。
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