病歷書寫/住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）
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| 病歷書寫規(guī)范 |
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| 項(xiàng)目 | 要求 | 標(biāo)準(zhǔn)分 | 扣分標(biāo)準(zhǔn) |
| 眉欄 | 首頁有項(xiàng)必填 病歷眉欄各項(xiàng)齊全 病歷在24小時(shí)內(nèi)完成（要求注明幾時(shí)幾分） |
6 | 漏填一項(xiàng)扣0．2分 漏填一項(xiàng)扣0．2分 超過24小時(shí)完成扣4分，未注明幾時(shí)幾分扣1分 |
| 主 訴 |
簡潔明了，不超過20字 完整：癥狀+（部位）+時(shí)間 能產(chǎn)生第一診斷 癥狀不用診斷名詞 |
8 | 冗長，超過20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能產(chǎn)生第一診斷扣4分 以診斷代主訴扣4分（確無癥狀例外） |
| 病 史 |
應(yīng)與主訴緊密結(jié)合 有必要的鑒別診斷資料 反映主要病癥的發(fā)展變化過程 簡要記述入院前的診療過程 重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確 過去史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史齊全。傳染病應(yīng)有流行病史 |
15 | 與主訴不緊密結(jié)合扣3分 沒有必要的鑒別診斷資料扣2分 不能反映主要病癥及其發(fā)展變化過程扣5分 現(xiàn)病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分 病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分 缺一項(xiàng)扣2分，記錄過簡每項(xiàng)扣1分 |
| 體 檢 |
生命體征四項(xiàng)齊全 一般情況檢查齊全 各系統(tǒng)檢查齊全 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查 |
10 | 缺一項(xiàng)扣0．5分 缺一項(xiàng)扣0．1分 遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查或遺漏一般陽性體征扣1分 遺漏?？苹蛑攸c(diǎn)檢查、遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣3分 |
| 病 程 錄 |
首次病程錄按時(shí)完成（時(shí)間記至?xí)r分），重點(diǎn)記錄主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃 能反映“三級(jí)查房”的情況 疑難危重病倒有討論記錄和上級(jí)醫(yī)師查房分析意見 病危病人隨時(shí)記，重病人每天記，一般病人1～3天記一次，慢性病人最長5天記錄一次；手術(shù)病人有術(shù)后記錄，術(shù)后連續(xù)記3天 住院1～2個(gè)月有病情階段小結(jié) 能反映治療方案的變更及療效的確定 |
15 |
無首次病程錄扣6分，未按時(shí)完成扣2分，未注明時(shí)分扣1分，遺漏主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃各扣2分 不能反映“三級(jí)查房”的情況扣4分 疑難危重病例無討論記錄或上級(jí)醫(yī)師查房分析意見扣4分 不按規(guī)定和要求記，缺記一次扣1分，手術(shù)病人無術(shù)后記錄扣3分，術(shù)后未連續(xù)記3天每次扣1分（扣至10分為止） 無病情階段小結(jié)扣2分 治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分 |
| 診 斷 |
確切，依據(jù)充分、合理，主次排列有序，診斷名稱規(guī)范 應(yīng)有的檢驗(yàn)及特殊檢查齊全 |
10 | 診斷不確切、依據(jù)不充分或不合理扣5分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱不規(guī)范扣1分 非技術(shù)條件原因延誤診斷扣5分 |
| 治 療 |
合理、正確、及時(shí) | 10 | 治療方案不合理、不正確、不及時(shí)各扣5分 |
| 其 他 記 錄 |
在院病歷及死亡病案內(nèi)應(yīng)附有門診病歷。應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全： ①輪轉(zhuǎn)交、接班記錄 ②轉(zhuǎn)科、接收記錄 ③會(huì)診記錄 ④特殊治療（高壓氧、人工腎、碎石等）記錄 ⑤出院錄 ⑥死亡病倒討論記錄（一般死亡病倒1周內(nèi)討論，有病理檢查或尸檢的，2周內(nèi)討論） ⑦特殊手術(shù)的術(shù)前討論記錄 ⑧術(shù)前小結(jié) |
8 | 無門診病歷扣3分 無交、接班記錄各扣3分 無轉(zhuǎn)科、接收記錄各扣3分 無會(huì)診記錄扣3分 無特殊治療記錄扣3分 出院病員無出院錄扣5分 無死亡病倒討論記錄扣5分，未按時(shí)完成扣3分 無術(shù)前討論記錄扣5分 無術(shù)前小結(jié)扣5分 |
| 其 他 要 求 |
書寫整潔、語句通順、語法正確，簡化字以《簡化字總表》為準(zhǔn) 度量衡單位采用法定計(jì)量單位 上級(jí)醫(yī)師修改病歷用紅筆 書寫各種記錄均應(yīng)簽全名 各種報(bào)告單在專用紙上粘貼整齊、清潔 病歷按規(guī)定順序排列 |
8 | 字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改、污損、出格、跨行、補(bǔ)貼5處以內(nèi)扣1分，5處以上扣3分，語句不通每處扣1分、關(guān)鍵字錯(cuò)誤（如左右相錯(cuò)）每處扣2分 未采用法定計(jì)量單位，每處扣0．2分 應(yīng)改病歷未修改扣5分，不用紅筆扣2分 書寫各種記錄未簽名或無法辨認(rèn)每處扣1分 粘貼不整潔扣2分，未用專用紙扣1分，漏貼重要報(bào)告扣2分 發(fā)現(xiàn)顛倒一處扣0．5分 |
| 護(hù) 理 文 件 |
眉欄有項(xiàng)必填 按規(guī)定用筆，按規(guī)定要求書寫或繪制，點(diǎn)線整齊 藥物過敏試驗(yàn)有記錄，有轉(zhuǎn)錄 及時(shí)整理醫(yī)囑（只允許續(xù)一頁） 應(yīng)有護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)和治療飲食 臨床護(hù)理記錄單應(yīng)記錄完整、及時(shí)，并能反映病情變化及治療效果，有簽名 |
10 | 漏填一項(xiàng)扣0．2分 不按規(guī)定用筆扣1分，未按規(guī)定要求書寫或繪制扣1分，點(diǎn)線不整齊每處扣0．1分 無藥物過敏試驗(yàn)記錄扣2分，未轉(zhuǎn)錄每頁扣0．2分 未及時(shí)整理醫(yī)囑，多續(xù)一頁扣0．5分 無護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)和治療飲食各扣1分 記錄不完整、不及時(shí)各扣1分，不能反映病情變化及治療效果扣2分，無簽名每處扣0．5分． |
住院病因評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：
（1）85分以上為甲級(jí)病歷，70～84分為乙級(jí)病歷，70分以下為丙級(jí)病歷。
（2）有下列情況之一，即為丙級(jí)病歷：①無病程記錄。②手術(shù)病員病歷，無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）。③死亡病人病歷無死亡記錄。④因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)。
（3）各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行倒扣。
 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)  |
出自A+醫(yī)學(xué)百科 “病歷書寫/住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）”條目 http://m.wanqianlive.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E4%BD%8F%E9%99%A2%E7%97%85%E5%8E%86%E8%B4%A8%E9%87%8F%E8%AF%84%E5%AE%9A%E6%A0%87%E5%87%86%EF%BC%88%E6%80%BB%E5%88%86100%E5%88%86%EF%BC%89 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留此鏈接
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