精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)
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一、概述
精索靜脈曲張是男子常見病。正常普通人群發(fā)病率約15%,而不育人群發(fā)病率約35%,動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明精索靜脈曲張會引起進(jìn)行性的睪丸功能衰退。75%~85%的精索靜脈曲張患者會引起繼發(fā)不育。精索靜脈結(jié)扎術(shù)是目前治療男子不育最常見的手術(shù)。
精索靜脈結(jié)扎術(shù)可使60%~80%患者的精液質(zhì)量改善,術(shù)后受孕率為20%~60%,還能提高不育癥伴血清睪酮下降患者的血清睪酮水平(Su et al,1995)。一組隨機(jī)研究表明,兩組精索靜脈曲張患者,手術(shù)組一年后的受孕率為44%;而非手術(shù)組為10%(Madgar et al,1995)。手術(shù)效果與精索靜脈曲張的程度有關(guān)。重度精索靜脈曲張手術(shù)后精液質(zhì)量改善明顯,但受孕率與輕度曲張手術(shù)后無明顯差異。估計與重度靜脈曲張術(shù)前影響精液質(zhì)量更為明顯有關(guān)。有資料顯示,手術(shù)越早,效果越好,并且可以減少精索靜脈曲張對睪丸功能的進(jìn)一步損害。精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、睪丸動脈損傷、術(shù)后水腫等并發(fā)癥均會影響手術(shù)效果?! ?/p>
二、適應(yīng)證
精索靜脈曲張不一定都影響生育力。精索靜脈結(jié)扎術(shù)主要用于治療不育患者。精索靜脈曲張對生育的影響與病程有關(guān),因此主張?jiān)缙谑中g(shù),最大程度地減少精索靜脈曲張對生育力的影響,特別是無癥狀的精索靜脈曲張,很少引起病人的重視,可能因?yàn)槌霈F(xiàn)不育才要求治療。精索靜脈曲張手術(shù)治療的適應(yīng)證無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),原則上有以下幾點(diǎn):
1、精索靜脈曲張伴不育者;
2、重度精索靜脈曲張患者;
3、雙側(cè)精索靜脈曲張患者;
4、輕、中度精索靜脈曲張辦精液質(zhì)量異?;?a href="/w/%E7%97%87%E7%8A%B6" title="癥狀">癥狀明顯(如墜脹、疼痛)或睪丸縮小、質(zhì)地變軟著。
5、青少年患者只限于嚴(yán)重精索靜脈曲張、癥狀明顯(持續(xù)疼痛)和同側(cè)睪丸發(fā)育遲緩、體積縮小者?! ?/p>
三、術(shù)前準(zhǔn)備
1、精液分析,了解是否存在生精抑制;
2、省直內(nèi)分泌及抗精子抗體等檢查,了解有無其他因素引起精液異常;
3、清潔手術(shù)野皮膚;
4、采用腰麻或硬脊膜外麻醉者術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食、禁飲。
四、手術(shù)方法及步驟
精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的精典術(shù)式,其理論基礎(chǔ)是精索靜脈曲張存在血液反流,利用高位結(jié)扎可有效地阻止這種反流。通常采用經(jīng)腹股溝或經(jīng)腹膜后兩種途徑。
腹股溝進(jìn)路:
1、仰臥位,腹股溝上方斜切口;
2、切開腹外斜肌鍵膜、提睪肌,打開腹股溝管,游離精索靜脈叢,仔細(xì)分離精索靜脈的每一支,通常是3~4支;
3、提起曲張德精索靜脈,分別予以雙重結(jié)扎,中間一段予以切除,注意保護(hù)輸精管、睪丸動脈及淋巴管。
4、確定無靜脈漏扎后,還納精索,縫合提睪肌筋膜、腹外斜肌鍵膜,重建外環(huán)口(僅可容小指),縫合皮膚。
腹膜后進(jìn)路:
1、仰臥位,內(nèi)環(huán)處作用3~5cm長切口;
2、切開腹外斜肌鍵膜,鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜。
3、向內(nèi)側(cè)推開腹膜,現(xiàn)露精索血管,推腹膜時注意勿將精索一起推向內(nèi)側(cè),引起尋找精索靜脈困難。粗大的精索內(nèi)靜脈常為一支,也可多達(dá)3~4支。
4、仔細(xì)分離每一條靜脈,雙重結(jié)扎,切除中間一段。注意保護(hù)精索動脈,盡量避免損傷或被扎。
5、檢查無靜脈漏扎,分層關(guān)閉切口。
(二)外環(huán)下精索靜脈顯微解剖結(jié)扎術(shù)
精索靜脈外環(huán)下低位結(jié)扎,過去認(rèn)為這一水平靜脈太多,難以保證蔓狀靜脈叢內(nèi)的梭魚靜脈均被結(jié)扎,近年來顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使這一問題得以解決。理論上通過低位結(jié)扎可阻斷所有與精索內(nèi)靜脈有吻合的靜脈,并且可以同時處理精索內(nèi)靜脈系統(tǒng)以外的靜脈。顯微解剖技術(shù)可以保證結(jié)扎效果而又不損傷動脈、淋巴管。
1、硬脊膜外麻醉或局部麻醉,腹股溝外環(huán)下做3cm左右長切口。
2、分離提起精索,解剖分離精索至陰囊,將睪丸提出切口外。
3、在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡協(xié)助下,分別結(jié)扎所有的精索外靜脈。若睪丸引帶處有擴(kuò)張的引帶靜脈,亦予以結(jié)扎。
4、還納睪丸,提起精索,切開提睪肌及精索內(nèi)外筋膜,提睪肌靜脈如有擴(kuò)張予以結(jié)扎,注意保護(hù)淋巴管,分離精索內(nèi)靜脈,予以雙重結(jié)扎,切除中間一段。小心保護(hù)睪丸動脈、淋巴管及神經(jīng)。保留輸精管營養(yǎng)血管,輸精管周圍的靜脈擴(kuò)張,如直徑大于1mm,亦應(yīng)予以結(jié)扎。最后僅剩下睪丸動脈、淋巴管、輸精管及伴行的營養(yǎng)血管,以及直徑小于1mm的細(xì)小靜脈。
5、檢查無漏扎靜脈,還納精索,縫合提睪肌筋膜和切口。
(三)精索靜脈曲張幾種轉(zhuǎn)流手術(shù)
精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)是在精索靜脈于內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎術(shù)同時在圓口附加的血管轉(zhuǎn)流吻合術(shù),該手術(shù)遵循血流動力學(xué)學(xué)說,有利于改善睪丸內(nèi)環(huán)境的微循環(huán)灌注不良狀態(tài);防止血液倒流;促進(jìn)血液回流;增加動脈血灌注;對生精受損的睪丸有恢復(fù)和保護(hù)作用,從而改善精液質(zhì)量,提高生育力和雄激素水平。近年來該手術(shù)越來越被從事男科學(xué)外科醫(yī)師重視。經(jīng)過多年來術(shù)后效果的觀察對比實(shí)為一種安全、可靠、可以廣泛應(yīng)用的顯微外科技術(shù),對提高不育癥的生育能力有很大的幫助。
(四)精索靜脈曲張高位結(jié)扎+血管流轉(zhuǎn)術(shù)
1、適應(yīng)證?、偎羞m合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)者。②不育癥:精液檢查精子數(shù)少或死亡率高者,個別無精子癥睪丸容積接近正常者。
2、術(shù)前準(zhǔn)備?、倩颊?a href="/index.php?title=%E5%A4%A7%E9%9A%90%E9%9D%99%E8%84%89%E6%9B%B2%E5%BC%A0&action=edit&redlink=1" class="new" title="大隱靜脈曲張(尚未撰寫)" rel="nofollow">大隱靜脈曲張者不適合選擇大隱靜脈分支吻合流轉(zhuǎn)。②取患者精液常規(guī)化驗(yàn),留作術(shù)后對照。
3、手術(shù)要點(diǎn) 根據(jù)曲張靜脈的曲張程度和手術(shù)操作難易去選擇往哪支血管轉(zhuǎn)流:①三度曲張對于精子影響重者選擇腹壁下靜脈加髂外靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。②曲張較輕對精子影響較大者采用腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流。③曲張較輕對精子影響小者采用腹壁淺靜脈轉(zhuǎn)流;精索血管轉(zhuǎn)流選擇血管支應(yīng)以口徑相近,血管血液流速量大、彈性較好的主干或分支;采用顯微外科技術(shù)操作。
4、手術(shù)步驟 ①體位與切口:平臥位,經(jīng)腹股溝管近內(nèi)環(huán)處切口長約3~5cm。②麻醉:1%利多卡因局部浸潤或硬膜外麻醉。
5、程序?、俑贡跍\靜脈位于切口下淺筋膜淺層口徑約2~3mm。腹壁下靜脈位于內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫肌與腹橫筋膜之間魚腹壁下動脈以兩分支狀態(tài)伴行口徑約2~4mm。手術(shù)操作時要注意保留腹壁淺靜脈。一旦腹壁下靜脈條件不允許或肥胖患者多選擇淺靜脈;②選擇腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流時使吻合口位于精索與腹外斜肌筋膜之間空隙;③選擇腹壁淺靜脈流轉(zhuǎn)時吻合口位于淺筋膜深層與腹外斜肌筋淺層間隙,防止靜脈受壓;④精索靜脈近心端與髂外靜脈吻合時手術(shù)較復(fù)雜。切口稍大近心端與髂外靜脈端側(cè)吻合;用三翼血管鉗夾住吻合,用7-0無損傷縫合線縫6針;⑤吻合完后要擠壓陰囊精索,檢查是否通暢并促進(jìn)回流,以防血栓形成。
6、術(shù)后并發(fā)癥 一般無任何并發(fā)癥,術(shù)后臥床3天,陰囊高位托起,每天多次輕揉患側(cè)陰囊以促進(jìn)血液回流防止靜脈血栓形成?! ?/p>
腹腔鏡手術(shù)
腹腔鏡鏡技術(shù)治療,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,而且腹腔鏡下可確切高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈,尤其適用于雙側(cè)病變時可同時結(jié)扎雙側(cè)靜脈,并可以分離出精索內(nèi)動脈,對保護(hù)睪丸附睪功能有一定作用。精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈、精索內(nèi)靜脈-髂外靜脈、精索內(nèi)靜脈-旋髂淺靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等各種轉(zhuǎn)流手術(shù),因有靜脈側(cè)支循環(huán)重新建立、吻合口漏、血栓形成、吻合口堵塞等并發(fā)癥,且技術(shù)要求高,不臨床常用。精索精脈曲張治療后,精液改善率可達(dá)50%-80%,恢復(fù)生育能力為30%-50%。廣州長安醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)以來,已為眾多精索靜脈曲張患者解除了病痛,并幫助他們恢復(fù)生育能力。
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五、并發(fā)癥
精索靜脈結(jié)扎術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有術(shù)后水腫、睪丸動脈損傷和精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。
1、水腫 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后水腫是最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為3%~33%,平均為7%,淋巴管損傷或被結(jié)扎是引起水腫的主要原因。
2、睪丸動脈損傷 術(shù)后睪丸萎縮或精子缺乏,多數(shù)是由于手術(shù)時結(jié)扎或損傷睪丸動脈引起。動物實(shí)驗(yàn)和對人的研究表明,睪丸動脈結(jié)扎會很大程度地引起睪丸損害,尤其是不育癥患者。
3、精索靜脈曲張復(fù)發(fā) 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.6%~45%。最常見于青少年患者。由于技術(shù)或解剖的因素,漏扎或不能同時處理精索內(nèi)靜脈系統(tǒng)的以外靜脈,多數(shù)引起復(fù)發(fā)。外環(huán)下途徑應(yīng)用顯微解剖技術(shù)處理所有的靜脈,復(fù)發(fā)率較低?! ?/p>
六、術(shù)后處理
術(shù)后給予適量口服抗生素,一般無需止痛藥。重度精索靜脈曲張分離結(jié)扎血管后注意有無滲血,術(shù)后抬高陰囊既可減少水腫發(fā)生,又有利于癥狀消失。2~3天后可以恢復(fù)輕微工作或活動。
七、關(guān)于術(shù)后選擇內(nèi)褲的預(yù)防護(hù)理
選擇能預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)散熱的的囊袋內(nèi)褲,有醫(yī)生和專家建議經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托預(yù)防陰囊下墜。
1)不要穿緊身內(nèi)褲
目前市面上的所有傳統(tǒng)內(nèi)褲前面都是雙層的,將男人的寶貝緊緊包裹著易導(dǎo)致里面溫度升高,尤其到了夏天使陰囊潮濕久了易得濕疹等皮膚疾病。雖然預(yù)防了陰囊下墜,但卻導(dǎo)致陰囊溫度上升,更不利疾病的預(yù)防和手術(shù)后的恢復(fù)改善。
2)使用陰囊托
陰囊托可以起到預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)透氣的效果,唯一的不方便是穿戴。
基于以上兩種改善方法都不能很好的滿足精索靜脈曲張的預(yù)防和護(hù)理。
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